董廷瑶医案1137396

郭某某 女，7岁。住院号：11316
1961年10月7日一诊：急性下痢赤白，兼夹里急后重，日10余行，身热39.5～40℃,神志昏糊，四肢厥冷，面色?白，纳呆作恶，脉伏微细（血压下降），舌苔厚腻。西医诊断中毒型菌粒大便培养福氏痢疾杆菌。中医认为积热蕴郁，冷实不消，内闭欲脱也。病情危?重，亟须温脾汤温通下达以抢救之。
处方：
淡附片4.5克 干姜3克 肉桂1.5克 元明粉9克 炙草3克 当归4.5克 炒白芍9克 党参6克 酒浸大黄9克
一剂
10月8日二诊：清晨神志半清，大便绿粘，少能进食，舌脉如昨。药症尚合，续与原方，追踪一剂。
10月9日三诊：二进温脾汤后，热毒外泄，痢次反剧，日十七、八次之多，赤白粘冻，兼夹绿色。热度渐降（38.3℃)，神识清醒，阳回肢温，吐恶亦止。脉象细数，舌红苔化。症势由重转轻，但郁滞未化，尚须苦寒泄热。
处方：
葛根6克 川柏4.5克 扁豆花9克 车前子9克 白头翁4.5克 酒芩6克 秦皮9克 马齿苋9克 银花炭9克 水炒川连2克
二剂
四诊、五诊乃以上方去秦皮、川柏，加酒赤芍、酒苦参，连服七剂。
10月18日六诊：热度已平，痢下初和，胃纳转佳，大便溏泄，面足略浮，形体软弱，舌淡苔厚，脉滑软数。此为痢后土虚，脾阳不振也。治拟温中消滞，以化余湿。
处方：
党参4.5克 炮姜2.4克 肉桂1.5克 焦白术9克 广木香2.4克 酒芩4．5克 陈皮3克 川朴3克 楂炭9克 煨葛根6克
二剂
七诊时又连五剂
10月25日八诊：痢疾已除（大便培养多次阴性），腹软纳佳，大便仍溏。两脉细弱，舌根尚腻。是脾阳虚耗，须温运兼予固涩以善其后。
处方：
党参4.5克 姜炭3克 焦白术9克 扁豆花9克 石莲子9克 粳米15克 山药9克 煨木香9克 赤石脂9克 石榴皮炭9克
五剂
服后诸症皆安而出院。
按：患儿高热神昏、痢下赤白，里急后重，为典型的痢疾，病热确实严重。我们在治疗过程中，大体分四个阶段。第一个阶段从10月7日起，当时身热虽高，神志昏沉，但无痉搐，而四肢厥冷、面色?白、脉伏微细、血压降低、舌苔厚腻，虽似热深厥深，乃冷实不消与湿热的错杂蕴郁，而成内闭欲脱之象也。故即用千金温脾汤寒温互施，补泻同用，以桂、附、姜、参、归、草、芍温中回阳，调和气血；以硝、黄荡涤积滞，清热开结。一剂后神志半清，少能进食，下利绿粘；症情虽无改善，亦未恶化。然此类寒热补泻并用的峻剂，若不对症，则定生变端矣。实用病势严重，其效不显，迨二进温脾汤后，即见阳回肢温，神识清醒，热势亦缓。虽痢次反多，是阳气得回，而阴寒之邪挟湿滞下泄也。从10月9日起为第二阶段，由于阳回阴消，病情不同，故以葛根芩连合白头翁汤清热和痢，参入理气导滞之品。至10月19日痢下已和，胃气亦动，但便泄不化，舌苔仍厚，是痢后脾虚，余滞未尽耳。故以消扶兼施，方用肉桂理中温扶，合陈皮、川朴、楂肉、木香、神曲、枳实等消滞，如此治疗一周，这是第三阶段。10月25日后胃和苔化，腹部柔软，而溏泄未止，此缘脾虚肠滑，下焦不固也，故用加味理中，参入石榴皮、赤石脂等以固涩之，直至痊愈，此为最后阶段。
综观本案，初起之寒热错杂，病势危急，自须胆大心细，辨证正确；设用一般套方，恐有暴脱之虞，势必不救。在二进温脾汤后阳回热降，虽痢次仍多，然已脱险境。在阳回阴消之下，改用清热导滞以和其痢；至痢和而便泄者，乃中气受戕，余邪未清，则以消扶兼顾。嗣后胃和苔净腹软便泄，为脾虚肠滑、摄纳无权，故加固涩之品而建全功。以上治法，按辨证而求因，审因而论治，取得了满意的疗效。（《幼科刍言》）