刘渡舟医案1173719

钟某某 女，39岁。
1993年11月3日初诊。
患者于半年前因病服用“复方新诺明”发生过敏，周身皮肤发红瘙痒不已。西医诊为“大疱性表皮松懈萎缩型药疹”。
多方医治岡效，患者特别痛苦，经他人协助，从四川辗转来京请刘老诊治。现全身皮肤通红，灼热，瘙痒难奈，表皮片片脱落，每日可盈一掬，面色缘缘正赤，目赤羞明，不愿睁视，口干鼻燥，咽痛，月经半年未行，小便色黄，大便质软，一日两行，舌绛，苔白厚腻，脉滑。初辨为热毒深入营血，用“清营汤”、“犀角地黄汤”等清营凉血解毒等法，疗效不明显。刘老综合脉证，思之良久，顿悟此证为热毒郁于阳明之经，阳明主肌肉，故见皮肤发红，瘙痒，其面缘缘正赤，反映了阳明经中邪气未解之象，治以升散阳明经中久蕴之邪，方用升麻葛根汤。
升麻10克 葛根16克 赤芍18克 炙甘草8克
药服五剂，面赤，身痒减轻，患者信心倍增。由于近日感冒，微发热恶寒，为太阳表邪之象，阳郁在表，“以其不得小汗出”，则更助其身之痒，乃用“桂枝麻黄各半汤”。
为疏：
麻黄3克 桂枝10克 杏仁10克 白芍10克 大枣10枚 生姜10克 炙甘草6克
3剂
服药后微微汗出，已不恶寒，食眠均佳。昨日月经来潮，经量、经色正常，此表邪已解，续用升麻葛根汤，以清阳明热毒。经治月余，患者皮肤颜色渐褪为淡红色，已不脱屑，诸症遂安，欣然返乡。
按：刘老临床辨证，十分强调抓住主症，但绝大多数疾病，其病情往往是复杂多变，故抓主症并非易事。本案因皮肤发红，见有舌绛，初辨为热入营血，以清营凉血治之，收效不显，说明抓主症有误。本案虽有舌绛等波及营血之象，但脉不细数而滑，苔不光而反厚腻，又无身热夜甚，以及出血之症。说明热邪并未全部深入营血。观皮肤瘙痒，伴面色正赤、目赤、口鼻干燥、咽喉疼痛等症，实为热郁阳明气分之证，阳明主肌肤，其脉行于头面。《素问·热论》曰：“阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热，目疼而鼻干。”由于风热毒邪郁滞阳明，所以治疗既不宜白虎类以辛寒清解，又不宜黄连解毒汤等苦寒直折，唯宜升达发散之法，使毒邪外出。否则，寒凉郁遏，毒邪内伏，未免关门留寇，贻害无穷。
升麻葛根汤善于透解阳明风热邪毒，主药升麻散阳明风邪，升胃中清阳，解毒透热；葛根轻扬发散，开腠理，升津液，除热祛风；配芍药和营泄热，因本案已波及营血，故用之正为适宜；甘草益气解毒。芍、甘相合，又养阴和中，使透散之余不伤气阴。服用本方能使阳明郁热从表而散，从而阻断毒热内陷之途经。
后患者因感冒，兼阳气佛郁在表之证。故暂予桂麻各半汤轻发其汗，以除表邪。表解之后，再予升麻葛根汤透发，使热毒尽散，病终获愈。可见，辨证若抓住了主症，治疗得法。则疗效非凡。（《刘渡舟临证验案精逊）