龚丽娟医案1106277

华某，男，17岁。
初诊：1986年2月1日。
主诉及病史：1985年11月4日起下肢出现紫癜，在某医院住院治疗，查尿蛋白（＋＋＋），红血球（＋＋＋）。诊断为紫癜性肾炎。3天后，口鼻出血，尿血增加，经强的松、地塞米松、环磷酰胺等治疗3个月，血止，紫癜消退。强的松日服40mg，地塞米松6mg，环磷酰胺已停。尿蛋白（＋＋）、红血球0～6
诊查：满月脸，面部痤疮，升火烘热。两大腿满布紫纹，腰部酸痛。舌红，苔薄白，唇燥红，脉滑数。尿常规如上，24小时尿蛋白定量2.2g，血胆固醇10.4mmol/L。肾功能正常。
辨证：血热伤阴，阴虚火旺。
治法：凉血泄热，滋肾清利。
处方：知母10g川黄柏10g丹皮10g赤芍10g生地黄12g水牛角片30g墨旱莲10g小蓟15g猪苓10g白茅根30g
二诊：2月8日。药后面部烘热已减，余症依然。原方续进。
三诊：2月20日。面赤、舌红、唇燥均已转淡，腰酸已平。自2月16日起撤减地塞米松0.75mg，3天内神情委顿，时时欲睡，现已恢复正常。心慌，脉数，苔薄白。虚火已减，气阴二伤，拟转益气养阴、滋肾宁心。
处方：太子参12g麦冬10g五味子5g生地黄12g怀山药12g知母10g黄柏10g白茅根30g墨旱莲10g白花蛇舌草15g
四诊：3月14日。进益气养阴、心肾同治药后，虽每周撤减地塞米松已不觉神萎懒言，精神比前好转，心慌减轻。脉细数，苔薄白，质淡红。转从调变阴阳。
处方：生黄芪15g太子参15g生地黄20g怀山药15g炒白术10g茯苓10g墨旱莲12g山萸肉10g仙灵脾15g白花蛇舌草15g
五诊：4月5日。地塞米松已撤完。今起撤减强的松，每2周减5mg。面部痤疮已少，满月脸依然，舌质暗紫，脉细数。宗意加活血化瘀及肾炎合剂。尿蛋白（＋）、红血球（＋）。
处方：黄芪30g太子参30g当归10g赤芍10g泽兰泻各10g生地黄15g山萸肉10g仙灵脾15g仙茅10g怀山药12g益母草15g肾炎合剂，每日1剂。
六诊：4月20日。服药两周，尿蛋白（＋＋）、红血球（0～1）。无明显不适。原方续进。上药续服半个月，尿蛋白已转阴。继服药两个月，肾炎合剂逐渐减量，于9月底停服。强的松递减至11月底撤完。服中药水剂1年八个月，基本治愈而停药。随访至今，患者于1988年入某职业中专读书，于1991年毕业，工作至今，身体健康。
按语：紫癜，属内伤发斑范畴，多在人体卫外功能失调情况下，外感热毒、饮食鲜美羶腥，引起脾胃健运失常、热蕴营血、血溢脉外而成。若不及时治疗，每可损及肾脏，肾络受损，精微、血液下泄，成为紫癜性肾炎。本案为紫癜性肾炎之重症，已经大量激素、免疫抑制剂治疗，造成体内阴阳紊乱，出现一派阴虚阳亢证。余初投凉血泄热、滋肾清利剂以降其火，随着激素的减量出现气阴两虚，须及时调其阴阳。症状消除后加用肾炎合剂，其目的有二：一是继续降尿蛋白；一是协助撤减激素，避免蛋白尿的反跳，终于取得满意效果。治疗本病过程中，还应注意嘱患者忌口，应禁食鱼、虾、蟹、笋、菌类、芫荽、羊肉、牛肉、鹅肉等鲜发物以及个体的其他过敏食物。随着病体的康复，脏腑功能的强盛，可以逐渐放宽禁忌。