施杞医案1147983

马某，女，18岁。初诊2009年6月30日。

主诉：左膝关节肿胀1周。
周身疼痛，曾有低热，神疲乏力，颈腰活动牵掣已有4月余，胃纳欠佳，二便经事正常，左膝及两足跗肿胀。外院检查：血沉115mm/h，C反应蛋白45，白细胞14.9×109/L，白细胞抗原B27（-）。CT示：左胸锁关节软组织肿胀，骶髂关节（-）。苔薄腻，质紫，脉细滑。

中医诊断：痹玻
西医诊断：关节炎。

辨证：气血瘀滞，湿热内蕴。
治法及方药：活血化瘀，清热化湿。圣愈汤合当归拈痛汤加减。

炙黄芪9g 党参12g 当归9g 赤芍12g 生地9g 大川芎12g 柴胡9g 苦参9g 苍术9g 白术9g 升麻9g 防风12g 羌活12g 葛根9g 知母9g 猪苓12g 茵陈12g 黄芩9g 泽泻9g 炙甘草6g 生薏苡仁18g 地骨皮15g 制川乌9g 肥知母9g 14剂

每次加麝香保心丸2粒吞服。
二诊（2009年7月14日）药后周身疼痛已缓，病情稳定，面少华色，眼际偏暗，二便正常，血白细胞已正常。苔薄腻，脉细滑。证属气血失和，痰湿内蕴。治拟补益肝肾，祛风通络。
圣愈汤合独活寄生汤加减。
炙黄芪9g 党参12g 当归9g 白芍12g 熟地12g 大川芎12g 柴胡9g 白术9g 独活9g 桑寄生12g 秦艽9g 防风12g 桂枝9g 茯苓15g 杜仲12g 川牛膝12g 炙甘草6g 青风藤15g 豨莶草15g 补骨脂12g 香谷芽12g 14剂
三诊（2009年7月28日）四肢关节疼痛已瘥，足趾关节时有肿胀，便溏，小溲正常，经行衍期，量可，汗出较多。苔薄腻，质紫，脉细滑。再拟扶正祛邪。

守上方，去补骨脂，加露蜂房12g、石楠叶15g、功劳叶15g、大红枣9g、汉防己15g。14剂。

随访1个月后患者诸症消失，正常学习。嘱避免外感、劳累，做“十二字”养身功。

【按语】该患者周身关节疼痛，根据白细胞抗原B27（-）和CT示：骶髂关节（-），排除强直性脊柱炎。可考虑为类风湿关节炎，是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，凡构成关节的各种组织如滑膜、软骨、韧带、肌腱以及相连的骨骼都可发生病变。最初表现为对称性多关节炎，主要侵犯手、腕和足的小关节，然后累及其他关节。当病变发展到一定程度时，常可累及脊柱尤其是颈椎。文献中报道类风湿关节为患者中颈椎受累的比例为25％～80％不等。本病在年轻女性患者中的发病率是其他患者中的2倍。其主要病理变化是关节的滑膜炎症，伴有软组织肿胀、滑膜增殖、关节积液和水肿。急性期发作多属热痹，施氏以圣愈汤合当归拈痛汤加减清热化湿，化瘀除痹。当归拈痛汤出自《医学启源》，主治湿热相搏，肢节烦痛，肩背沉重，或周身疼痛。方中羌活透关节，防风散风湿，此二味为君；升葛味薄引而上行，苦以发之，白术甘温和平，苍术辛温雄壮，此三味健脾燥湿为臣；苦参、黄芩、知母、茵陈苦寒以泄热；当归辛温以散血；人参、甘草甘温，补养正气，使苦寒不伤脾胃；猪苓、泽泻甘淡咸平，导其留饮为佐。同时加生薏苡仁利水消肿。二诊时疼痛已缓，血白细胞正常，即以圣愈汤合独活寄生汤加减益气和血，补益肝肾，并加青风藤、豨莶草祛风除湿通络。三诊时加石楠叶、功劳叶养血调经。