范中林医案1159867

张××，男，38岁。成都某厂工会干部。
〔病史〕1970年患头痛，逐渐加重，看书、写字时，头痛目胀尤甚。先后经几处医院，未明确诊断。至1976年，病情转剧，10月来诊，按少阴证论治而愈。
〔初诊〕数日前，头暴痛如裂，不敢睁眼。卧床休息并服药，未见减轻，仍阵阵发作。心烦、气短、四肢厥冷；面色青暗萎白，舌质淡而乌暗，边缘有明显齿痕，苔灰白薄润，脉沉微。此少阴阳衰阴盛证头痛，有阴阳格拒之象。法宜通脉回阳，宣通上下，以白通汤主之。
处方： 葱白头60克 干姜30克 制附片60克（久煎） 四剂
〔辨证〕按《伤寒论》白通汤，原为少阴病阴盛戴阳并下利而设。为什么本例头痛，却用白通汤？
考白通汤证之下利，是下焦虚寒不能制水；而戴阳面赤，乃虚阳浮越于上。无论下利或面赤，其病因和病机，皆属于阴寒内盛，阴阳格拒。从本例来看，不仅阴寒内盛十分突出，而且阴阳格拒之象比较明显：其面色青暗，四肢厥冷，全身乏力，舌淡乌暗，苔白灰滑，脉微，反不恶寒，而心烦气短；此属阳为阴困，阴盛于内，格阳于外之象。虽不表现于下焦虚寒不能制水，却体现在阳气不能镇纳，浊阴腾越于上。这与真阳不能内守而致格阳于上，只属证候上之差别，其病机皆应归于阴阳格拒。由此可见，投白通汤仍药证相符。以附子补先天之火种；佐干姜温中焦之土气；葱白能通上下之阳气。姜附并用， 逐阴回阳。阴阳交媾，浊降清升，即可通其被格之阳。
〔二诊〕连进四剂，头痛和精神好转。但阳衰阴盛日久，须温补少阴，兼顾太阴。法宜继用驱阴助阳，温中益气，以四逆合理中加味，配成丸药服用。
处方： 制附片60克 干姜30克 炙甘草20克 生晒参 30克 炒白术30克 茯苓30克 上肉桂15克 宁枸杞20克 菟丝子30克 十剂、水打为丸。
1979年7月追访，三年来，虽经常加夜班， 头痛始终未犯。
〔按语〕或问：太阴少阴，本无头痛一证，为何此例病属少阴阳虚阴盛而头暴痛如裂？
对这个问题，历史上某些医学家曾有过不同意见。有的认为，头痛证只及太阳、少阳、厥阴。还有人提出，头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆。
另一种意见与此不同。有人认为：“太阴、少阴二经，虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”（《冷庐医话》）还有人明确提出：三阳三阴皆有头痛， 内伤日久，七情过度，亦作头痛， 其中： “因阳虚日久，不能镇纳浊阴，阴气上腾，有头痛如裂，如劈，如泰山压顶，有欲绳索紧捆者，其人定见气喘唇舌青黑，渴饮滚汤，此属阳脱于上，乃属危候，法宜回阳收纳为要，如大剂白通四逆之类，缓则不救”。（《医法圆通》）
范老根据多年经验认为，后一种意见，比较符合临床实际。在临证中，头痛一证十分普遍，属少阴病头痛者，亦屡见不鲜。一般来说，少阴寒化证头痛，必须具备少阴病之主证，参之舌现淡白， 皆应以白通、四逆辈主之。