刘渡舟医案1035307

消渴案
刘某，男，48岁。患糖尿病已3年，又有肝炎及胆囊炎病史。症见：口苦口干，渴欲饮水，饮而不解渴，查尿糖（++++)。伴有胸胁满而心烦，不欲食，食后腹胀，大便稀溏，每日二三次。舌质红，苔薄白，脉弦。柴胡14克黄芩10克干姜10克桂枝10克花粉15克牡蛎30克炙甘草10克
服药七剂后，口渴明显减轻，口苦消失。上方加太子参15克，又继续服用近二十剂后，诸证全部消失。复查尿糖（-)。
【解说】柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的一个变方，治疗邪传少阳，枢机不利，三焦气寒，津液不布而见“往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，小便不利，但头汗出”等证。但从临床上看，属于少阳气郁而三焦气寒的病证并不多见，然而这并不妨碍本方在临床上的广泛运用。从本方的药物组成来看，由于内含甘草干姜汤及桂枝甘草汤两个基本方，所以，常用来治疗少阳气郁而兼脾阳不足或心阳不足之病变。甘草干姜汤是温补中阳的基本方子，理中汤和四逆汤都是在此方基础上加味而成。从这个意义上看，柴胡桂枝干姜汤既能清解少阳胆热，又能温补太阴脾寒，所以用来治疗少阳胆热兼有太阴脾寒证，简称“胆热脾寒”常能获令人满意的疗效。胆热脾寒的临床特点是既有胸胁苦满或疼痛口苦咽干，心烦等证，又有脘腹胀满，大便稀溏，不欲饮食等证。这与大柴胡汤治好少阳病而兼阳明腑实对照而言，恰有寒热虚实鉴别的意义。临床上这种“胆热脾寒”的情况多见于慢性肝胆疾患中，由于长期服用清利肝胆之药而导致脾气虚寒，或日久杂治以致寒热错杂，舍此方则无他法，用此方则无不有立竿见影之功，真可谓是万世之绝方。
桂枝甘草汤是温通心阳的基本方，《伤寒论》中凡是取温补心阳的方剂都以此作为基础，如桂甘龙牡汤、苓桂术甘汤等，所以，从这个意义上讲，柴胡桂枝干姜汤又具有清解少阳胆热和温补心阳的双重治疗作用。因此，临床上可以用来治疗少阳气郁而兼心阳不足的病证。心主血脉，心阳不足则无力运行血脉，因而常表现为头晕，肢体麻木，或心下逆满，气上冲心等症状。这为临床治疗心脑血管病变又开辟了一条新的途径。