邓铁涛医案1102843

奇纳里（美国人），男，48岁。
初诊：1972年9月1日。
主诉及病史：患者到达广州后第2天，到各处参观访问，甚为劳累。入院前1小时，于大便过程中突感心前区压榨痛，放射至双上臂，疼痛持续不减，冒冷汗，面色苍灰，无发绀，神倦，神志清楚，无恶心呕吐。有眼底动脉硬化、胆固醇较高病史，但无心绞痛史。有溃疡病史。白细胞16900/mm—3，血沉106mm/h，血清谷草转氨酶140单位%，血清胆固醇260mg%。胸部透
视：主动脉心型，双肺清晰。心电图示：急性后壁心肌梗塞。西医诊断为①冠状动脉硬化性心脏玻②急性后壁心肌梗塞伴再发急性前侧壁心肌梗塞。③阵发性室性期前收缩伴三联律。次日请中医会诊。
诊查：症见心前区隐痛，咳嗽，痰多，口干喜热饮，面色苍白，脉缓滑，舌有裂纹，质嫩有瘀点，苔白滑。
辨证：为胸痹证，属心阳虚，痰瘀闭阻。
治法：补心气、祛瘀逐痰。以温胆汤加高丽参、田七末。
处方：竹茹10g法夏10g枳壳6g云苓15g橘红6g炙甘草5g田七末3g（分两次冲服）高丽参6g（另炖服）
二诊：入院第3天伴再发急性前侧壁心肌梗塞，呈心源性休克前期状态。症见左胸疼痛，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓，四肢逆冷，恶风毛竖，脉微弱，舌暗滞有瘀点，舌中有少许灰白苔。为心阴心阳两虚，痰瘀闭阻。补心气，养心阴，活血除痰。四君子汤合生脉散、失笑散加减。
处方：西洋参15g（另炖）麦冬6g五味子10g橘红5g云苓10g炙甘草6g火麻仁12g扁豆花10g枳壳5g田七末3g（冲）蒲黄10g五灵脂10g3天后去火麻仁、扁豆花，加高丽参6g（另炖）。连服3天。住院第9天，病情好转，脉弦数，较前稍有力，舌质尚暗（但较前转鲜），中有厚浊苔。上方去枳壳，加竹茹10g，枣仁12g，法夏6g，连服近1个月。此后进入恢复期，各症好转，无自觉不适，精神、食欲亦好，二便如常，脉缓、间有结象，舌质红润、仍有少许裂纹，苔薄白。补气健脾，佐以除痰导滞。
处方：高丽参10g（另炖）白术15g云苓12g炙甘草6g黄芪15g枳壳5g怀山18g桔梗10g鸡内金10g上方药连服约1个月后出院。1年后患者爱人再度来院表示感谢，并谓患者出院后情况一直良好。
按语：心肌梗塞，多由冠心病发展而致的危重疾病，病理机制多为心络闭阻不通，致使心之气血乱逆，危在旦夕之间。此病本虚标实，本虚多为心阳虚，心阴虚，或阴阳俱虚；标实或为瘀，或为痰，或为痰瘀互见。根据笔者的临床观察，心肌梗塞以痰瘀闭阻最为多见。心肌梗塞的发生，是标病上升为矛盾的主要方面，一切治疗措施都应着眼于“通”，心脉得通，病才得愈。笔者通过临床实践体会到，痰瘀闭阻与正气内虚常同时并见，并且互为因果，息息相关。所以通法与补法是治疗此病不可分割的两大原则。“通”，有芳香开窍、宣痹通阳、活血化瘀等法；“补”，有补气、温阳、养阴等法。临床是先通后补，还是先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据证型具体情况权衡而定，不能只知补虚，而忽视疏导痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。根据经验，笔者祛痰喜用温胆汤加减，温胆汤能除痰利气，条达气机，方中不用枳实而用枳壳者，是取其宽中下气，且其力缓不致耗气伤阴。补气喜选用黄芪、五爪龙（即五指毛桃根），甚者加人参。活血通瘀喜用失笑散，痛甚者加田七末，或云南白药之保险子。兼阴虚者可合生脉散，兼高血压加珍珠母、草决明等，兼脾虚者合四君子汤，随证加减，灵活运用。