万友生医案1154545

黄某，女，44岁。
初诊：1976年7月6日。
主诉及病史：久患失眠，近日加剧，每晚只能入寐二三小时，甚至彻夜不寐，即寐亦多梦纷扰。心下痞满，口淡乏味，不思饮食，食后梗阻于胃脘，有时胃中灼热，大便软色黄黑而二三日一行。
诊查：舌红，脉细弱。
治法：投以温胆汤合半夏汤加味。
处方：竹茹三钱枳实五钱法半夏五钱陈皮五钱云茯苓五钱甘草二钱糯米一两川黄连一钱半丹参一两夜交藤一两合欢皮一两连服药3剂，心下痞满解除，失眠显著好转，每晚能入睡五六小时，而且梦少；但头剂未加糯米，服后胃感不适，二三剂加糯米则无此症。现觉胃中舒适，口味好转，食增神旺。复诊守上方加减以巩固疗效。
按语：上述用半夏汤或用半夏汤合温胆汤以安眠的4例治验，都属和胃安神法。由于胃络通心，心胃关系密切，故胃不和者，可使心神不安而见失眠。如《素问?逆调论》说：“不得卧……是阳明之逆也……阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：‘胃不和，则卧不安’，此之谓也。”又《灵枢》说：“或令人目不暝不卧者……饮以半夏汤1剂，阴阳已通，其卧立至。……此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳相得者也。”或谓半夏味辛，辛能泄散；而多涎甚滑，则又速降。《灵枢》所云阳气满则阳〓盛，不得入于阴，阴虚则目不得暝，饮以半夏汤通其阴阳，其卧立至。其实所谓阳〓盛者，只是阳升太过，阴不涵阳，故不得眠。惟此善降，则阳入于阴，此即其治不得眠之真旨。秫米即糯米，性味甘平，其有或云微温，或云微寒者，可能是按南北产地而分，即北糯性应微寒而南糯性应微温。因此，前人既说它能益阴气而利大肠，又说它能暖脾肾以止虚寒泄利。有人认为，半夏汤中的秫米，只有用甘而微寒、功能益阴气利大肠的北糯米配合半夏开宣滑降，才能达到上述“决渎壅塞，经络大通，阴阳和得”的安眠目的。若用南糯米则不然，因为它甘而微温，功能暖脾胃，坚大便，不符合上述阳盛阴虚、夜不得暝的病机之故。但从前人所谓糯米服之使人多睡来看，则南糯亦未尝不可用。其实糯无分南北，都有平补脾肺气阴的作用。即既能益气，也能益阴，只是性味甘平属于平补罢了。秫糯虽属粘滞之物，但又具有润滑之性，粘滞益气固能实大肠，润滑益阴则能利大肠，故与温补药同用可止虚寒泄利，而与滋补药同用又能通阴虚便秘。常见有些脾胃虚寒而大便失调之人，有食糯米而大便成形的，也有食糯米而硬便转软的。我脾胃素弱，消化不良，家人常禁止我食糯米，而我则喜食之而快然无所不适。可见脾胃虚弱者禁食糯米之说并不尽然。我认为糯米为平补脾胃的食品，在脾胃虚弱而无食积痰阻水停、脘腹胀满时，稍稍食之，实有利而无弊。又从秫米能治筋骨孪急和久食令人身软缓入筋来看，秫糯有较强的柔缓作用。失眠为精神紧张所致，服之能使紧张的精神为之松弛，故能安眠。但寐安之人过服之，又可使人多睡。由此可见，半夏汤是以半夏和胃安神为主，糯米缓急安神（并能养胃和中）为佐。半夏和胃，当是指其开宣泄降胃中浊阴之邪而言。至于上述半夏汤“治不得眠之真旨”是“阳升太过，阴不涵阳”，半夏“善降”，则“阳入于阴”。其言似是实非。如果是属“阳升太过，阴不涵阳”，那就成为阴虚阳亢的失眠证，必须采用滋阴潜阳以消火安神之法才能奏效，而绝非半夏汤所能胜任。《灵枢》所谓阳〓盛不能入于阴而阴虚不得暝，应该是指胃为浊阴之邪所壅塞而不和，以致心阳（火）阻于上（阳盛）而不能下交于肾，同时肾阴（水）阻于下而不得上交于心（阴虚），于是心肾水火不得相交而失眠（由此可以领会脾胃中土确为心肾水火相交之媒介）。因此，采用半夏以开宣泄降中阻于脾胃的浊阴之邪，即所谓“决渎壅塞”之意，而脾胃壅塞解除，“经络大通”，心肾水火上下相交之路无阻，于是“阴阳和得”，“阴阳已通，其卧立至”。