陆银华医案1103233

髌骨骨折
髌骨是位于股四头肌肌腱内的大籽骨，随着膝关节的屈伸，髌骨活动于股骨髁间的髌面上，有保护股骨髁、增强关节的稳定性，完成伸直膝关节最后10°?15°的滑车功能。
病因病理
髌骨骨折好发于30岁以上的患者，由于骨折的发生原因不同，其病理改变也因之而异。
1.肌肉收缩和直接暴力联合损伤
患者不慎跌下凹地或因踢球跳跃时，膝关节处于微屈状态，这时股四头肌为了完成最后的10°?15°伸膝动作而骤然强烈收缩，但股骨滑车却向前下方顶住髌骨关节面，导致髌骨发生骨折。骨折后其两侧支持带及关节囊破裂，关节内血肿形成。骨折的形态以横形折断为主，特别以中部横形为多见，上下骨折片分离可达3?4厘米。也有上骨折片大，下骨折片小，或上小下大者，偶然可见粉碎性骨折。
2.直接暴力损伤
多因外力直接打击髌骨而造成骨折，如撞击伤、碰伤等。骨折后，两侧支持带及关节囊仍保持完整，关节内积血较少或不明显，骨折的形态以粉碎或星状骨折为主，多无移位或移位较少，膝关节活动功能往往无明显受限。如果打击在边缘，可造成髌骨边缘骨折。
临床表现
有移位的髌骨骨折，局部疼痛剧烈，有明显血肿形成，膝部中间凹陷，按之有空泛感，膝关节皮下瘀血青紫，功能活动明显障碍。
无移位的髌骨骨折，局部肿胀疼痛远比前者轻，膝关节可无明显活动受限。
髌骨骨折有明显移位时，诊断十分容易。如移位不多或无明显移位者，可采用划痕的方法诊断，即医者用一手的拇食指固定髌骨，另一手的拇指指尖桡侧由上而下（或由下而上)在髌骨上划过，可发现局部有裂缝及尖锐的压痛点。
治疗
1.正骨复位
（1）嘱患者平卧床上，脱去患肢长裤，暴露患膝。
（2）小腿下端垫上高枕一只，抬高小腿，使胭窝部离开床面约12厘米。
（3）医者立于患侧，先以按摩手法在患膝周围轻柔按压，以舒筋活络，调和气血，促使局部血肿消散，减轻疼痛。如无移位的髌骨碎裂，一般不采用其他整骨手法。
（4）若有分离的横形骨折，医者用两手拇、食指的指端揿住髌骨上、下骨片的内外缘,采用推挤手法徐徐将二断骨揿拢对合。若骨片有陷下者，则用提托手法提起骨片。骨片有突起者，则可采用按压手法将骨片揿平。骨片向左右移位者，则将上下骨片加以推挤对齐（图24)。

2.夹缚固定
（1）固定器材的制作要求
1）托板：取12厘米×35厘米的杉树片一块，削去外层粗皮，剪圆锐角，在凹面上垫上棉垫，中间宜厚一些（约3厘米厚)，两边雹呈塔形，然后用桑皮纸或纱布包裹备用。
2）12厘米×24厘米纱布一块，8米×10厘米绷带两卷，或20厘米、50厘米长布带各两条。
（2）固定法

对髌骨骨折的夹缚固定要求较高，正确有效的夹缚固定能起到维持整复成果的作用，将分离骨片紧密地兜合在一起，以促使骨痂的生长。髌骨的夹缚固定法有两种：
1）扎带法
适应证：髌骨骨折后不久，瘀肿未揿，断端有分离者，或骨折数天后疲肿见消退，断骨尚未合拢者。
固定步骤：
骨折经手法整复后，外敷四黄消肿药膏，盖上纱布。腼窝部垫上托板，两助手分别用两手拇指、食指拉紧纱布的四角，余指托住夹板（图25)。

图25二助手分别用拇、食指拉紧纱布四角，余指托住夹板
将20厘米长布带对折，分别呈纵行放置于髌骨的内外侧缘，距髌骨约0.5厘米（图26)。

图26取两条20厘米布带对折，分别放置髌骨内、外侧缘
然后将两条50厘米的布带依次横行环缚于髌骨上下缘的肢体上（图27)。

分别将纵行布带的一个头套于对折的环中，然后两边同时抽紧结扎，使两骨折片互相对合。仔细检查扎带的松紧度，以及外围的大小是否适中。如果过大的话，将骨折上下缘_扎带向髌骨潸移，使两骨折端紧密吻合（图28)。

用绷带在扎带外包扎固定膝关节，下肢取中立位，抬髙肢体，卧床休息，每2?5天换药一次，并酌情调整扎带的松紧度。
2）兜合法
适应证瘀肿较甚，不宜采用扎带固定时，可采用本法。
固定步骤：
敷药，夹板放置及助手辅助同前。
取8米×10厘米绷带一卷，先在髌骨下缘缚绕一圈，然后将绷带斜向外上方，越过髌骨上缘由内上方转向内下方，迫使上骨折片向下与下骨折片对合。然后改变方向将绷带斜向内下方，越过髌骨下缘由外下方转向外上方，使下骨折片向上兜合，反复数次（图29)。

图29用绷带在髌骨上下来回兜合
下肢取中立位，抬高肢体，卧床休息，每2?5天换药一次。
3）功能锻炼
整复固定后，即可嘱病人锻炼踝关节活动。2周后可逐步开展股四头肌的收缩活动，3?4周后可带夹板作步行练习。6周后可拆除夹板，练习膝关节屈伸活动。