胡建华医案1155540

黎某，女，39岁。
初诊：1987年9月6日。
主诉及病史：5年前因家事纠葛，精神受刺激，导致情志抑郁、急躁易怒、入睡迟缓，醒后不易重新入梦。近一个月来，失眠尤为严重，甚至彻夜难寐。情绪焦虑，恐惧，心悸，头痛，眩晕，目糊，健忘，神思恍惚，五心烦热，口干欲饮，胸闷，两胁隐痛；大便干燥，二三日一行。长期服用西药安眠镇静剂，久则失效。曾服用中药天王补心丹、安神定志丸等方加减百余剂，亦未见奏功。遂来专家门诊就诊。
诊查：神情、面容焦虚，手心灼热，语言急促。舌质红少苔，脉弦细数。心率92次／分。血压120／70mmHg。
辨证：郁怒伤肝，久则化火伤阴，阴血亏耗，心失所养，神明不安，导致不寐。
治法：养心安神，酸甘化阴。
处方：炙甘草9g淮小麦90g大红枣9g当归身12g大白芍38g大川芎9g酸枣仁9g宣木瓜9g辰麦冬12g石菖蒲9g大生地黄15g野百合15g 7剂
二诊：9月13日。服上方药后，睡眠好转，可睡4小时左右。头痛、眩晕、口干等症均见减轻。大便仍干，隔日一行。舌质红，苔薄，脉弦细略数。心率88次／分。前法尚称合度，再予原方增删。
处方：炙甘草9g淮小麦30g大红枣9g大白芍30g大川芎9g酸枣仁9g宣木瓜9g炙乌梅4.5g辰麦冬12g大生地黄15g野百合15g全瓜萎15g 7剂
三诊：9月20日。睡眠续有进步，西药已减量，可以安睡5小时以上。余症均有不同程度的减轻。口干、手心灼热消失，大便已润。舌尖红，苔薄腻，脉弦细。心率80次／分。再予养心安神，育阴柔肝。
处方：炙甘草9g淮小麦30g大红枣9g大白芍30g大川芎9g酸枣仁9g宣木瓜9g大生地黄15g野百合15g肥知母12g全瓜萎15g 14剂
四诊：10月4日。睡眠渐复正常，可达7小时左右。近3天来已停服西药。焦虑、恐惧、五心烦热等症基本消失。在授课劳累后，偶有轻微头痛。苔薄腻，脉弦细。心率78次／分。原方药14剂。以后原方加减，继续服药四十余剂。睡眠七八小时。头痛、五心烦热、口干等症均消失。舌脉均正常。于11月26日起改用天王补心丹、杞菊地黄丸，每次吞服6g，日服2次，巩固疗效。
按语：不寐一证，不离乎心，但亦不止于心。本例因妯娌龃齬，家事纠葛，以致郁怒伤肝，化火伤阴，阴血无以养心，导致不寐。由于病在心、肝二经，前医单从心经论治，焉能奏效？故用甘麦大枣汤甘缓之品，以养心气，安心神；补肝汤酸敛之品，以滋肝体、柔肝用；配合百合地黄汤以加强滋阴润燥之力。补肝汤用四物汤作为基础，以养血柔肝，配以枣仁、木瓜、甘草、麦冬酸甘化阴。患者失眠、烦躁、头痛、眩晕、目糊。舌红、脉数。乃肝阴亏虚，阴不济阳所致。最适宜用酸甘化阴之法。盖酸能收敛浮阳，甘能化生津气，酸甘同用，能使阴虚得以滋养，阳亢得以潜降。上述处方中未曾遣用大量苦寒泻火之剂，而能使阴复火降，睡眠渐趋安宁，实赖酸甘化阴之功也。除药物调治外，并辅以劝导慰藉，鼓励其胸襟豁达，坚持简化太极拳锻炼心身。不寐之证，缠绵5载，治疗三个月左右，竟获显著效果。