顾伯华医案1151960

虞某 男 22岁 工人
初诊 1971年10月8日

10月3日夜自觉怕冷、发热、头胀痛、胸闷不舒。10月7日来院急诊：体温39℃，白细胞4.2×109/升，中性粒细胞59%，淋巴细胞40%，嗜酸性粒细胞1%。小便中白细胞0～2，红细胞0~2。给口服金霉素、补液等，高热不退。10月8日复查：白细胞2.9×109/升，中性粒细胞70%，淋巴细胞30%。血中未找到疟原虫。因病情加重，收治入院。查体：体温39.9℃，脉搏100次/分，血压110/70毫米汞柱。神志清，浅表淋巴结不肿大，心、肺、肝、脾无异常发现。但咽喉充血，两上眼睑红斑、水肿，全身散在淡红色充血性斑丘疹，压之退色，两肩臂三角肌压痛明显。血沉、肝功能、血清蛋白电泳、抗“O”均在正常范围内，24小时尿肌酸731毫克，3次找红斑狼疮细胞均阴性。患者开始因高热不退，咽喉疼痛，两上眼睑红斑水肿，全身散在充血性斑丘疹，压之退色。苔薄黄、舌质红，脉洪数。证属热毒蕴于肌肤。内服清热解毒之品为主，辅以养阴清热。

蒲公英一两 金银花一两 连翘五钱 板蓝根一两 生地一两 白茅根一两
同时给氢化可的松150毫克每日静脉滴注。

二诊2日后，高热、皮疹均渐退，唯口干喜饮、四肢肌肉酸痛渐显，全身乏力。苔薄舌红，脉小弦。热毒虽解未清，而有风湿入络见症。方用养阴清热、活血通络之品。
生地一两 白茅根一两 金银花五钱 连翘三钱 赤芍四钱 鸡血藤一两 木瓜四钱 丝瓜络三钱 生甘草二钱

氢化可的松减至每日50毫克，口服强的松5毫克每日4次。
三诊 入院第6日，体温正常，但出汗较多，神疲乏力，肌肉酸痛，入夜眼睛模糊，前方加益气固表、滋阴明目之品。
生熟地各四钱 黄芪四钱 玄参三钱 赤芍三钱 鸡血藤一两 络石藤五钱 怀牛膝四钱 决明子三钱 密蒙花三钱
四诊 1个月后，患者仍有全身肌肉酸楚，胸前、两下肢仍有小红斑。苔薄，脉濡数。按“脾主肌肉”之说，拟健脾祛风化湿。
潞党参四钱 怀山药三钱 赤白芍各二钱 鸡血藤四钱 羌活三钱 桑寄生三钱 左秦艽三钱 威灵仙四钱 虎杖五钱 土茯苓一两
强的松减为每日15毫克。
五诊2个月后，体温在37.2～37.3℃，无其他不适，红斑全退。24小时尿肌酸0。仍以前方出入。

党参三钱 焦白术三钱 怀山药三钱 羌独活各三钱 制川乌三钱 虎杖五钱 防己三钱 土茯苓一两 淫羊藿四钱 仙茅四钱

强的松5毫克每日2次。患者基本痊愈而出院门诊治疗。以后门诊服中药以健脾活血、补益肝肾、化湿通络为主，6个月后逐渐把激素抽完。患者健康，参加工作。常服中药：
党参 焦白术 怀山药 当归 杜红花 川桂枝 制川乌 菝葜 虎杖 川断 淫羊藿

【按】皮肌炎属结缔组织疾病，至今原因不明，中医文献无类似记载。据临床表现，把本病例高热时辨证为热毒蕴积肌肤，服大剂量清热解毒药，以后用益气养阴、活血通络之品，最后以健脾活血、补益肝肾、化湿通络巩固，逐渐停服激素。随访4年，没有复发。