贺普仁医案1174393

刘某，男，53岁，已婚。
初诊：2003年9月12日。
主诉及病史：四肢关节间断疼痛14年，加重4天。患者于1989年开始无明显诱因出现左侧腕关节红肿疼痛，查血尿酸增高，诊为痛风，服用痛风利仙、别嘌呤醇后症状有所缓解。其间间断发作，近4天出现双足踝关节肿痛。既往有十二指肠溃疡、高血压、高血脂，慢性咽炎史。
诊查：双足踝关节肿痛，右足第一跖趾关节肿痛，左腕以下关节疼痛，双足不能行走，触痛，局部皮肤发热，肤色暗红，疼痛夜甚，影响睡眠，无周身关节痛，轻咳无痰，无发热，纳差，二便可。舌暗红，舌下瘀点，苔黄腻，脉弦。查血尿酸：9.59mg/dl，TG：232mg/dl。2000年双足位
相：双足第一跖趾关节可见痛风性关节炎改变。
辨证：风湿热痹，瘀毒阻络。
治法：清利湿热解毒，活血通络。
处方：萆薢15g蚕砂15g（包）制乳没各6g白芷10g延胡索10g姜黄10g猪苓30g赤芍12g桑枝30g路路通10g忍冬藤30g丹皮10g水牛角30g生地20g土茯苓30g白蔻6g苡仁15g6剂，水煎服，日1剂。
外洗：苦参30g芒硝30g苏木15g红花15g制乳没各20g细辛10g羌独活各20g 6剂，水煎外洗，日1剂。
二诊：9月19日。患者药后痛止，双足踝以下关节肿痛、右足第一跖趾关节肿痛及腕以下关节疼痛均消失，无发烧，无咳嗽咯痰，查体未见阳性体征。继用前法，汤药方去桑枝，加生黄芪6g，四剂。外洗方如前续用。加减化裁，调治旬余，竟而收功。关节肿痛消失，查血尿酸正常。
按语：痛风属中医学“痹证”、“白虎历节”范畴。姜师认为痛风所表现的痹证，虽表现与湿热痹证类似，但病因病机却多有不同。痛风的病因病机为禀赋不耐，复因饮食不节而致湿热毒瘀之邪内生，阻滞四肢经络而发玻本病邪自内生为主，与传统痹证“风寒湿三气杂至，合而为痹”明显不同。急性痛风的重要病机为络中湿热毒瘀阻滞，故治疗的关键在于化湿利浊的同时，突出解毒通络。本例患者除表现为湿、热外，湿热毒入血分，络脉热毒瘀滞明显，故以萆薢、蚕砂、猪苓、土茯苓、苡米清化湿浊的同时，重点以犀角（水牛角代）地黄汤伍桑枝、路路通、忍冬藤、姜黄，重在清解通利络中湿热瘀毒，再加以制乳没、延胡索以活血定痛以治标。二诊症情明显缓解，稍佐生黄芪以益气扶正利水，益气药与凉血药并用，兵分多路以标本兼顾而综合调理状态，但须注意黄芪量当从小量开始，以防生热。本病发作常以特定关节多见，配合外洗方，起到局部消肿止痛、通络排毒的作用，使整体疗效更为可观。