程门雪医案1100394

陶某，男，65岁。
初诊：1958年7月14日。
诊查：短气，动则喘促，色不华。舌质淡，苔薄白，脉虚细。
辨证：肾气大亏，虚冲上逆，证势严重。
治法：姑拟益气养营，而纳虚冲。
处方：吉林参一钱半（另煎冲）紫衣胡桃三枚（打）紫石英四钱（打）大熟地四钱酒洗当归身二钱枸杞子二钱山萸肉二钱炒补骨脂一钱半五味子六分坎炁粉二钱（包煎）4剂
按语：喘者气从少腹上冲，谓之“冲气”，是由于肾气大虚，不能纳守于下，加以中气亦虚，中无砥柱，则奔冲于上，而为短气喘促，以年老及肾虚者较为常见。治法以温肾纳气、补中守气为本，可酌配补肺降气法，以治其标。古人认为虚喘之证，“根于肾，关于脾，出于肺”，“气生于脾，降于肺，纳于肾”，所以治疗年老、虚弱者之喘，必须重视脾肾二脏。本方以吉林参、当归补气和营；熟地、萸肉、杞子以补肾精；石英、胡桃、五味、补骨脂、坎炁等则为温肾纳气之要药。如有虚汗，可加重人参用量，以防虚脱；如面色苍白，虚肿复起，可用桂、附、胡芦巴、黑锡丹等以温肾阳而平冲固脱，此皆为程老常用之法。程老生前治疗咳喘有几句要言：“治喘咳不离乎肺，不限于肺”；“虚喘治肾，实喘治肺”；“治实必顾虚，治虚必顾实”；“在肺为实，实者邪实；在肾为虚，虚者元虚”。进一步的辨证，程老则认为表邪有风温、风寒、风燥，痰有寒痰、热痰，或有风寒夹热痰，风温夹寒痰，甚至还有肺阴虚兼伏风温之邪而致的痰红，以及肺气虚兼有热痰，感冒频繁等表里寒热虚实夹杂等种种证型。肾虚咳喘，以中老年为多；但年轻者受寒饮冷，多言高声，皆令肺虚，故治疗咳喘也应注意肺虚。治疗咳喘，程老喜用定喘汤，对寒郁化热尤为适宜。有表邪者用小青龙汤；有表邪而又夹热者加石膏，或用厚朴麻黄汤（厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、细辛、干姜、五味子、小麦）。这3方内包括解表、平喘、止咳、化痰和清热等法。咳喘夹热者，除上述方剂外，轻则常用泻白散、黛蛤散（兼见痰红）加味。至于《金匮》“脉沉者泽漆汤主之”，程老以为是表邪渐解，要兼顾正虚，所以用紫菀、白前止咳平喘，半夏、泽漆泄化痰饮，桂枝、生姜温开，黄芩清热。此外，须用人参甘以扶正补虚。从而他又体会到用生脉散来补肺，对咳轻喘重、体虚汗多者，比之人参更有针对性。对于肾虚咳喘，程老常用的方剂是七味都气丸、黑锡丹、肾气丸、全鹿丸等。又仿《外科证治全生集》阳和汤法，用熟地、鹿角霜、甘草、麻黄、白芥子，配合紫菀、款冬、白前、苏子、杏仁等药，治疗阳虚咳喘痰鸣的患者也颇有效。程老认为：治咳喘而不善化痰，其效果是不会理想的。外邪袭肺不论是寒是热，必然聚湿酿痰，经热灼蒸，则更胶结，阻气机之肃化，碍治节之下行，气不得降，必然为咳为喘。至于肾阳不振，中气不续，阳虚则不能化水，气虚则不能布津，亦必蓄水停饮，酿成痰湿，肺气不得下降，同样为咳为喘。所以虽虑痰为实邪，又须顾到这些虚的因素。化痰一法，当视为咳喘治疗中主要佐法，二陈汤为通用方，痰多者加白芥子、杏仁，即六安煎；夹热者加黄芩、贝母、海浮石、蛤壳等。消痰用白芥子、莱菔子、雪羹汤（海蜇头、荸荠）；豁痰用枳实、郁金、远志；滑痰用竹沥、竹茹；涤痰用皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等（用此法时须注意患者体质强弱，虚老者应慎用）。程老治咳喘常用清肺、宣肺、肃肺等法。清肺又分两种：一为清养肺阴，用药如沙参、麦冬、花粉、玉竹等；一为清泻肺热，用药如桑皮、地骨皮、黄芩、马兜铃等。以上诸法大都配合应用，如宣肃、清肃、润肃、清润、清宣等，而化痰法必须经常参入，使气机通利，当有助于取得疗效。