詹红生医案1147902

陆某，女，70岁，退休。2010年11月8日因“腰痛伴双下肢疼痛痛1年加重2日”就诊。

患者1年前无明显原因出现腰痛，后逐渐出现双下肢疼痛，昼重夜轻，晨起减轻，傍晚加重，偶有下肢麻木，走路不稳，间歇性跛行，纳可寐安，两便调。
体检：腰椎生理曲度尚在，腰椎前屈及后仰受限，侧屈角度可。腰椎4～5左侧椎旁压痛，直腿抬高试验(－)，梨状肌紧张试验(－)，“4”字试验(－)，双侧膝反射减弱，余生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脉沉。
【诊断】中医：腰痛（肝肾不足，气血亏虚）；西医：腰椎管狭窄症。

【治则与处方】补益肝肾，温通督脉，益气养血。处方：
桂枝9g，炒白芍15g，红花6g，炒生地黄15g，陈皮6g，熟地黄9g，鹿角（先煎）10g，生黄芪30g，全当归9g，川芎12g，肉苁蓉15g，枸杞子9g，川续断12g，牛膝12g，党参12g，鸡血藤9g，三七末(冲服)2g。14 剂。
〈二诊〉患者腰痛已减轻，仍有下肢麻木，间歇性跛行，纳差，寐安，两便调。舌淡，苔薄白，脉沉。治拟补益肝肾，温通督脉，益气养血，和胃。处方：

桂枝9g，炒白芍15g，红花6g，炒生地黄15g，陈皮6g，熟地黄9g，鹿角（先煎）10g生黄芪30g，川芎12g，肉苁蓉15g，枸杞子9g，川续断12g，牛膝12g，党参12g，鸡血藤9g，三七末(冲服)2g，砂仁10g，当归尾15g。14剂。

【治疗效果】腰痛好转。

【按语】患者老年以后，肝肾亏损，精气不足，因肝主筋而肾主骨，肝肾不足则筋骨失养，故容易遭致风湿外邪侵袭阻络，以致束骨无力，足不任身，出现肌肉萎缩，肢软无力，步态蹒跚等阳虚征候，有的伴有麻木和束带状，当属中医“痿证”范畴，因肝肾亏损，精气不足，逐渐导致下肢痿弱不用，又因督脉循行于脊里，与脊髓关系密切，督脉属脑络肾，为阳脉之海，督脉空虚，则脊髓失养而为病，总赅其病机，为肝肾不足，督脉空虚，风湿阻滞，气血失畅所致，病本属虚或虚而偏寒，论治大法当为补益肝肾，温通督脉，益气养血为主，佐以疏风散寒。遵循了扶正培本为主，祛邪为辅的治疗总则。
桂枝炒白芍，以桂枝疏风，白芍养肝血，两药相炒，意在直接疏肝经之风；红花炒生地，以红花活血，生地养阴，相炒后意在去生地滋腻；砂仁配合熟地，以砂仁理气和胃，熟地补血，两药相炒，意在使熟地补而不呆胃；鹿角胶、苁蓉补肾壮阳；党参、黄芪补气；牛膝引补肾药下行；枸杞子补肝肾；三七、当归、川芎活血消肿止痛；鸡血藤当归尾养血通络；陈皮化痰行中。

（詹红生医案，张开勇整理）