李学铭医案1152563

张某，女，11岁，学生，住杭州市皮市巷。
主诉及病史：病已7个月余，长期镜检血尿＋～＋＋，经本市某省级专科医院检查确诊为高尿钙性血尿，历检尿钙均偏高，因西医治疗未能好转，乃要求用中医药治疗。
诊查：面容正常，精神亦佳，胃纳与二便无殊，舌质红，苔薄白，脉沉细数。查尿常规：蛋白（一），红细胞（＋），白细胞0～3个／HP，尿钙：15mmol/24h。
辨证：阴虚内热，热伤血络。
治法：滋阴凉血，清热宁络。
处方：生地黄10g山萸肉6g炒怀山药12g茯苓12g丹皮10g炒泽泻10g炒龟板10g天门冬10g北沙参10g炒黄柏10g炙知母10g 7剂
二诊：服药后无不适，脉舌无变化。尿检红细胞（＋）。药证允恰，毋需更章。仍予原方14剂。
三诊：仍无明显不适，苔薄白，脉细偏数。尿检：蛋白（一），红细胞0～5个／HP，白细胞0～4个／HP，复查尿钙为8mmol/24h。症情已有好转，再以原方出入。
处方：知母10g黄柏6g大生地12g山萸肉6g炒怀山药10g茯苓10g丹皮10g泽泻10g生甘草5g枸杞子10g红花5g当归10g此后以此方加减治疗3月余，多次复查尿常规，其中一次在感冒后红细胞（＋），余均在正常范围，检查24小时尿钙2次，均正常。停药随访3个月，尿检正常，但24小时尿钙有变化，每进食含钙量多的食物后则尿钙偏高，若注意饮食控制则尿钙正常。
按语：本例首诊时无阴虚内热的见症，唯脉沉细偏数，此亦非阴虚内热之特有脉象。检视以往曾用之中药处方中，不乏益气摄血与清热宁络之法，俱无显效。笔者以往治疗慢性肾衰代谢性酸中毒所致之恶心呕吐者，每用辛温芳香化浊为主，少佐苦寒降逆之剂而获效，由此推理而采用辨病论治的方法，选用知柏地黄丸合丹溪大补阴丸为主方，滋阴清热为治，脾阴得复则火自降，热得清则络自宁。首服7剂以后，虽尿检未有好转，但亦未出现苦寒伤中、阴腻碍胃的征象，说明药证尚属允恰，故二诊仍守原方。服药21剂以后，血尿转阴而24小时尿钙降至正常范围。三诊起仍以知柏地黄九为主，与景岳左归饮相配合，出入调治而获初步缓解。当今临床中常常遇到一些现代医学诊断明确的病例可用辨病论治的方法进行处理。但是中医临床毕竟以辫证论治为其常，辨病论治为之变，以常为主，以变为辅，其间之本末主次，当慎于掌握。