赵绍琴医案1147348

沈某 男，80岁。
初诊
患者长期患高血压、心脏病，已20余年，近几个月来逐渐出现进行性贫血，面色苍白，唇甲色淡，头晕心慌，一身乏力，遂往某医院治疗。经检查发现肌酐为6.4mg/dl，确诊为慢性肾功能衰竭，尿素氮为65mg/dl，确诊为慢性肾功能衰竭，尿毒症期。拟行血液透析疗法，但因其高血压心脏病，心功能欠佳，不宜作血透，姑且保守治疗，并请本院中医专家会诊，因当时患者身体极度衰弱，严重贫血，血色素仅为5.5克，会诊中医专家认为其属脾肾阳虚，气血大亏。遂用温补脾肾益气养血方法，药用红参、黄芪、鹿茸、枸杞、杜仲、熟地黄、巴戟天、阿胶等，服药半月，反致烦躁不安，恶心呕吐，口鼻出血，皮肤搔痒等，再查血色素降至4g，血肌酐上升至10.2mg/1d，尿素氮为110mg/dl。病情十分危急，医院发出病危?通知。经人介绍，患者家属请赵师会诊。倾诊两脉弦滑而数，按之振指有力，舌红苔黄垢厚，恶心作吐，皮肤搔痒，鼻衄时作，小便短少，大便干结，四日未行。证属湿热积滞蕴积三焦，误服温补，热毒深入血分，尿毒重症，法在不治。先用通腑泄热凉血化瘀方法，冀其便通吐止为幸。
大黄10克 黄芩10克 黄连3克 荆芥炭10克 防风6克 生地榆10克 炒栀花10克 丹参10克 茜草10克 赤芍10克 茅芦根10克
五付
二诊：药后大便得下，鼻衄未作，呕吐稍减，肤痒亦轻。脉仍弦滑有力，舌苔黄腻垢厚，药既见效，病有转机，勿事更张，仍以前法。
荆芥炭10克 防风6克 生地榆10克 炒栀花10克 丹参10克 茜草10克 小蓟10克 大黄6克 茅芦根10克
七付
三诊
大便日2～3行，小溲较前增多，恶心呕吐已止，精神转佳，体力有增，已能下床活动。嘱其每日下床散步，以不疲劳为度，饮食素食为主，不得进食动物蛋白及植物高蛋白如豆制品，并不得进食补药及补品。药用凉血化瘀方法，兼以疏调三焦。
荆芥炭10克 防风6克 白芷6克 生地榆10克 淡栀花10克 丹参10克 茜草10克 赤芍10克 大腹皮10克 大黄6克 焦三仙各10 克水红花子10克
七付
四诊
一周来精力日渐增加，每日可散步1小时，并能步行出院前来门诊就医。近查血肌酐下降至8.6mg/dl，尿素氮下降为78mg/dl，血色素升至5.6mg/dl。脉仍弦滑数，舌黄苔厚，郁热日久，未可掉以轻心，仍用前方进退。
荆芥炭10克 防风6克 白芷6克独活6克 生地榆10克 炒栀花10克 丹参10克 茜草10克小蓟10克 茅芦根各10克 槟榔10克 大黄6克 焦三仙各10克 大腹皮10克
七付
后以上方加减治疗2个月，肌酐降至6mg/dl，尿素氮43mg/dl，患者出院回家疗养。 按：本案患者高龄久病，血色素极低，面色苍白，口唇无华，心慌头晕，倦怠乏力，一派虚象，无怪乎前医认为气血双亏，而用峻补之剂。然而补之不效反重，呕恶作吐，鼻衄肤痒，二便不利，已成关格重症。是虚不受补乎？抑或补力不速乎？二者皆非。盖此本非虚证，乃大实若羸之象。尿毒症乃血中蕴毒，不得排泄，故肌酐、尿素氮升高，其所伴贫血，乃肾性贫血，其血色素之降低与肌酐尿素氮气之升高呈负相关，即肌酐、尿素氮愈高，血色素就愈低，反之肌酐、尿素氮下降，血色素就上升。可见这种贫血的原因在于血中毒素蓄积。也就是说种种虚弱的症候皆源于体内邪毒不能排泄。这就是古人所说的大实若羸状，种种羸状是标象，是假象，邪实深伏才是病本。辨之之法，察舌与脉，舌苔的垢厚满布是邪气壅盛之标志，脉象弦滑有力，愈按愈盛，更是说明邪毒深伏于内，不得泄越。当此之时，再用补法，岂不是火上浇油，无异于输粮资寇。唯一的正确治法只能攻逐邪气，给邪气以出路。如本案初诊即用大黄10克以峻攻之，虽患者高龄久病，虚弱至甚，亦无所顾忌。盖邪盛之时，唯当攻邪，邪不去则正不复，邪去则正安。昔贤张子和云“陈莝去而肠胃洁，瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉。”在本案治疗中，随着攻邪治法的应用，肌酐尿素氮稳步下降，血色素随之上升。呕恶肤痒鼻衄等热毒症候也得以改善。患者由卧床不起到下床行走，并能坚持锻炼，终于转危为安。这都得益于正确地使用了攻邪治病的原则。这一病案所反映的治疗原则具有普遍的指导意义，尿毒症，其本质决非虚证，邪毒久留而不去，深入血分，蕴郁化热成毒，以致脉络瘀阻，是慢性肾病的基本病机，因此治疗上大忌温补，必须以凉血必瘀为主，佐以疏风明胜湿，疏调三焦之法，务使内外上下一齐通调，邪气外出有路，则可收邪去正安之效。证之临床，确实如此。（《赵绍琴临证验案精逊）