廖浚泉医案1083767

阎某，男，56岁。
初诊：1974年10月24日。
主诉及病史：患慢性咳嗽，咯白色粘痰20余年。常于每年冬季发作。近5年来上述症状加剧，伴心慌气喘。此次病发肺炎，经治疗尚未控制。近10日来体温高达39.6℃。患者极度衰弱，时有抽搐，咯大量白色泡沫痰，心慌气促，呃逆不已，不能成寐，痰检多次发现霉菌。病情十分危险，故邀余会诊。
诊查：发热10余日，咳嗽痰多，呃逆频作，心中烦不得卧，胁下疼痛，口苦，大便3日未解，小便频数，面黄肌瘦。舌光红无苔，脉弦滑细数。
辨证：证系久热伤阴，肾水不济，心火燔灼，津枯气逆胃败。
治法：为防厥脱之变，亟宜益气养阴，滋水清火，予和胃之剂，用黄连阿胶汤加味。
处方：阿胶（烊化冲服）15g吉林白参10g杭芍10g鸡子黄（调化冲兑）1枚黄连5g黄芩6g柿蒂5枚 菖蒲3g
二诊：10月25日。体温37.6℃，呃逆减轻，稍能安卧，经灌肠大便已行，惟腹中感觉灼热，胁下仍痛，精神疲惫，不思饮食。舌光红如镜面，脉沉细而数。此属邪气已去八九，真阴仅存一二之症，治当益气养阴，滋填潜镇，兼调和肝胃，用复脉法。
处方：吉林红参10g生地15g麦冬12g五味子3g鳖甲15g龟板15g牡蛎15g公丁香10粒黄连3g法半夏10g陈皮5g柿蒂7枚 竹茹6g枇杷叶4片炙甘草3g 3剂
三诊：10月28日。体温正常，呃逆已止，惟少气懒言，嗜卧无神，食欲不振，微咳嗽，大便难。脉舌同上。元气大虚，津液枯竭，治宜扶正养阴，益气生津而固胃气，以上方损益。
处方：吉林白参12g生地12g麦冬10g阿胶10g火麻仁15g杭芍10g炙甘草5g五味子3g玉竹10g鱼腥草15g冬虫草12g莲子15g 2剂
四诊：10月30日。体温在36.6～37.7℃之间，胸部摄片示肺部炎症开始吸收，头昏气短自汗，腹中灼热，口干欲饮冷，食少心烦神疲，微咳有痰。舌光红无苔，脉细数。气阴未复，再方益气养阴，潜阳和胃。
处方：吉林白参10g麦冬10g五味子3g玉竹10g莲子10g杭芍10g鳖甲15g牡蛎15g法半夏10g陈皮3g黄连1.5g竹茹6g谷麦芽各12g炙甘草3g增减服用6剂，每剂均加冬虫草10个同煎。
五诊：11月11日。患者体温已趋正常，惟感头昏而眩，气短神疲自汗，腰膝酸软，口干不多饮。舌红转润，脉细微数。病后正虚，治宜益气养阴、培元固本，用大补元煎加味。
处方：吉林白参10g黄芪24g当归10g山萸肉6g熟地10g杜仲12g山药15g枸杞12g砂仁6g浮小麦15g牡蛎15g炙甘草3g增减服用6剂。
六诊：11月18日。2天来因饮食不慎，大便泄泻如水样，腹中雷鸣疼痛，头昏无神，气短自汗肢软。舌淡红，脉缓弱。为脾虚中寒，消化失职，卫气不固，宜温中健脾，固表止汗。
处方：吉林红参10g白术15g炮姜6g甘草3g黄芪30g茯苓20g白蔻仁10g天麻10g法夏10g杭芍10g龙骨15g浮小麦15g大枣4枚 3剂
七诊：11月29日。泄泻已止，食后腹胀，脐腹不舒，呃逆时作。选用香砂六君汤加味连用6剂后，仍自汗恶风，心烦失眠气短。舌淡红，脉细微数。证系心脾两虚，营卫不固，宜益气固表，养心安神。
处方：吉林红参10g黄芪30g杭芍15g桂枝10g炙甘草5g枣仁15g益智仁10g龙骨15g牡蛎15g浮小麦20g巴戟12g炮姜6g大枣5枚6剂
八诊：睡眠改善，汗出减少，下床活动感觉下肢酸软，有时烘热，骨节疼痛。12月6日胸部
摄片示：肺炎合并霉菌感染。经治1个月余，肺部病灶绝大部分已吸收，仅左心膈角区尚见少许纤维化病变。属病后内伤虚损之证，继续调和营卫、补肺健脾、养心安神，选用黄芪建中汤、六君子汤、酸枣仁汤等方，选加桑寄生、杜仲、补骨脂、女贞子、旱莲草、五加皮、豨莶草等固肾强壮筋骨之品调理善后，于1975年1月30日康复出院。
按语：此例病情较重。根据《素问?上古天真论》关于保合天真则能长有天命的理论，结合患者病史，咳嗽20多年，每年冬季均要发病，伴心慌气喘，全血细胞减少等，已俱肝肾亏损、下虚上实、精血枯槁、形体衰败之象，故贼邪害之，大剂攻邪而伤正，反致高热、虚羸、呃逆之症，危殆立至。中医学认为，大病之后，或以虚羸至极，或以虚损误攻而出现呃逆，都是不祥之兆。此病由于邪热损伤元气，真阴欲竭，心火肾水不相既济，出现心中烦不得卧之证。呃逆之作，亦阴阳各自为道，不相交互所致。廖老按少阴热化证治，黄连阿胶汤主之，务使已离之水火重行既济，并加白参扶真元而顾中气，菖蒲养心宁神，合柿蒂以开胃止呃，如逆流中挽舟，使病转危为安。继而递进复脉法益气养阴，潜阳和胃；加用冬虫草计约百余个，益肺肾、强精而起亟，并有抑菌抗感染的作用。或问：病人咯大量白色泡沫痰，似有阳虚，何以不用温阳复脉法而用养阴复脉法？盖本证着眼点在舌光红如镜面之上，咎其病机，如张景岳说：“无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳。然真阴所居，惟肾为主……肾水亏则水不归源而脾痰起，肾水亏则心肾不交而神色败，肾水亏则盗伤肺气而喘嗽频，肾水亏则孤阳无主而虚火炽……虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。”虑其滋腻碍胃，每佐半夏、公丁香、陈皮等理气和胃，使之寒热相制，刚柔相济，更能切合病情。嗣后用大补元煎、黄芪建中诸方补阴扶阳，调理善后，皆内伤虚损之治法。