医案1162206

肝郁气滞，湿热夹食（急性胰腺炎）
靖××，女，58岁，职工。1979年3月2日初诊。
缘因2月27日到亲戚家做客，过食油腻，返家时淋雨涉水，当晚突感上腹部疼痛，阵发性加剧，伴有恶心呕吐，畏寒发烧，当即送往北京市××医院急诊。查体：体温39℃，血压为152/95毫米汞柱，神志清楚，表情痛苦，呈急性病容，巩膜无黄染，心肺（一），腹肌紧张，左上腹有明显压痛和轻度反跳痛，无肌卫。血象：白细胞18600/立方毫米，中性粒细胞82％，淋巴细胞16％，嗜酸粒细胞2％。血清淀粉酶450单位。第2日查尿胰淀粉酶600单位。2月28日大便常规检查：黄色软便，有少量脂肪球。西医诊断：急性胰腺炎。留在门诊观察室治疗36小时，经肌注青霉素80万单位，每日两次，症状缓解。翌日又复发，特请董老诊视。
刻诊时患者腹痛拒按，疼痛向左侧肩背部放射，牵引胁肋刺痛，畏寒发烧，体温为38.5℃，呕吐数次，均系黄绿色胃内容物。伴头昏如蒙，胸次窒闷，口苦口干，不欲多饮。舌苔白中心黄，根部厚腻，脉滑数。此由无形之热，有形之湿，相持不化，热虽欲泄，然里湿壅塞，蒙蔽气机，木失调达，胃失和降，腑气不通。犹恐肝郁气滞，湿蒸为痰，内蒙昏痉也。急宜芳香化湿，舒肝和胃。处方：苏藿梗各10克佩兰6克，代赭石9克（先煎）旋复花9克（布包）川连3克吴萸2克白芍9克川楝9克香附9克郁金6克炒枳壳6克延胡索6克厚朴6克半夏9克香橼皮10克炙甘草6克3剂。
3月5日二诊：进淡化、疏理之品，湿热之势转缓，气机略展。腹痛减轻，呕吐次数减少，可由人搀扶自行来院就诊。体温38℃，惟食后腹痛，腹胀依然较甚，大便自3月2日起已3日未行。良由湿滞太甚，虽有转机，犹不足济，湿热交结，内阻脾胃。前法之中参以消食导滞。处方：代赭石9克（先煎）旋复花6克（布包）竹茹6克半夏9克厚朴花6克砂仁6克木香6克青陈皮各5克川楝子9克香附9克延胡索6克神曲9克炒山楂9克谷麦芽各9克薄荷3克3剂。
嘱咐流质饮食，忌过多油脂，以少吃多餐为宜。
数服，小便变清。再以上方进二剂，小便畅行。身热不扬，饮食乏味，舌苔薄腻，脉弦滑。湿热薰蒸之势虽松，但湿性粘腻，不易速化。拟宣畅三焦，分利湿热，仿平胃散、三仁汤意。处方：扁豆花10克半夏9克厚朴花6克苡仁10克杏仁9克苍术3克陈皮9克香橼皮9克滑石10克通草5克甘草3克。
前后调理二周许，腹胀消失，已能进面食，每餐2两左右，可做轻微家务。体检：体温36.2℃，血压148／95毫米汞柱，心肺（一），腹部平软，左上腹稍有轻微压痛，无反跳痛及肌卫。化验室检查：白细胞9500／立方毫米，中性粒细胞65％，淋巴细胞34％，嗜酸粒细胞1％，血清淀粉酶64单位，尿胰淀粉酶80单位。
原按：本病例由饮食不节，过食油腻，又淋雨涉水，内外合邪，湿阻气滞，升降失常，肝脾胃不和者。症以胁腹痛、呕吐为急，故可先以化湿疏肝理气，和胃降逆为治。此湿虽化热，但尚未成炽盛之势，故清热之品尚可从缓，况且调和气机，开泄湿郁，则热无依附之所，亦可挫其病势。一诊用藿香、佩兰芳香化湿；旋复花、代赭石、厚朴、积实降逆和胃、止呕除满；香附、郁金、砂仁、青皮、延胡、香櫞皮疏肝理气止痛；黄连、吴萸、白芍、甘草，泻肝火、缓肝急，即戊己汤、甲乙汤之治。服药后腹痛、呕吐症状见减，然因饮食积滞未解，用三仙消导化滞；佐薄荷一味，取其芳香，开胃悦脾，泄湿解郁，为董老善用之药。三诊见小便不爽等，为湿邪羁郁不解，故以吴氏加减正气散为主，加滑石、竹叶、通草等淡渗利湿。四诊则仍守原法，更着重分利宣畅，用三仁、平胃等出入。最后则以枳术、保和丸交替服用，消滞和中以冀巩固，避免病情反复。综观全案，几未用常规之清热解毒、攻下泄热之品，亦未套用大小柴胡汤等和解肝脾之方，然以调畅气机、化湿解郁为法，疏肝、调脾、和胃并治，平淡清轻之品组方，叠用出入而有效。可见医者不囿成法，惟使气机调畅，归于和平为准也。
（《中医杂志》1983，8:14）
按：湿热与食滞相结，难解难分，化湿清热、消食导滞本属常法，方以泻心汤、小陷胸汤之类化裁似亦可行，何以用旋复代赭汤合戊己丸、金铃子散加减耶？盖此乃胁腹痛，即上腹痛牵及胁肋，见木气横逆之象，病在肝、脾、胃，与单见胃脘痛，病在脾、胃者不同也，故必兼疏木达郁之法，始能有助于湿化和热清。以后诸诊，因见仅余腹痛而无胁痛，故渐转理脾和胃方治。可见，治病必分脏腑经络，当细询病情而后施治，切不可囿于常法一概而论也。另，本证畏寒发热，属湿郁于表，与少阳证往来寒热者异，故不以柴胡剂之清泄和解，而以苏，藿、佩兰之类芳化宣达。惟本证既以湿邪内郁为甚，则初诊即加入淡渗，如滑石、苡仁、竹叶、通草之属似觉更为全面。如此则湿邪有所出路，发热诸症亦可速愈也。