刘志明医案1108058

补益脾气、养肝益肾法
初诊：1976年3月11日。
主诉及病史：眼睑下垂、复视3年，咀嚼、吞咽困难一年半，加重2个月。患者于1973年在腹泻后出现右眼睑下垂、复视症状，经某医院诊断为“重症肌无力——眼肌型”。经用吡啶斯的明及中药杞菊地黄丸等治疗，半年后缓解。1975年10月因感冒发热后出现两眼睑下垂、复视及咀嚼、吞咽困难等症。经某等医院会诊，诊断为“重症肌无力——延髓型”。仍以吡啶斯的明治疗。但药后只能暂时缓解症状，且需逐渐增加用药量始能维持饮食起居。1976年起，吡啶斯的明用量已增至360mg/d，但眼睑仍经常下垂，进餐需多次休息，喝水作呛，两臂不能上举，自己不能穿衣，服药时间稍延迟，症状即刻加重。上症上午较轻，下午加重。
诊查：白发秃顶衰老外观，偏胖体型，面微红，两眼睑下垂，眼裂明显变小，头低倾，不能正常直立，两臂不能上举。舌嫩有齿痕，质稍红，苔薄白中心稍黄腻，脉沉细无力。
辨征、治法：眼睑属脾，脾主肌肉四肢，足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”，吞咽咀嚼亦归属于脾。因此第一步应定位在脾。患者年已六旬，并呈现明显衰老外观。中医认为年60则“气大衰”。从病史来看，病发于腹泻之后，复发于发热之后，腹泻则伤脾，发热则伤气。诊其脉沉细无力，舌嫩有齿痕，均为明显气虚之征。从症状来看，以肌肉无力为主症，以活动后加重，休息后减轻，上午较轻，下午加重为特点；亦即上午自然界和人体阳气较盛时则缓，下午阳气较衰时则甚。因此，患者年龄、发病诱因、证候特点、脉象舌象均支持气虚。第二步应定性为气虚。第三步“必先五胜”，从目前来看，以脾气虚衰为主，其舌质稍红提示兼有阴虚，但气虚亦可导致阴虚，因此仍考虑以脾气虚衰为主。第四步“治病求本”，补益脾气即为求本。第五步“治未脖，根据中医五脏相关的理论，见脾之病，除考虑脾本身而外，还要考虑脾之所不胜之肝，所胜之肾。因此，在补益脾气的同时，还需考虑防止肝乘肾侮的问题，辅以滋养肝肾。综合上述分析，本病诊断为脾气虚衰，治以补脾益气为主，辅以养肝益肾。以补中益气汤合生脉散加味治之。
处方：黄芪45g苍白术各12g陈皮9g党参15g柴胡12g升麻6g甘草6g生姜3g大枣12g麦冬12g五味子9g熟地30g仙灵脾15g水煎服，每日1剂。服药3剂后即开始小量递减吡啶斯的明的剂量。服药12剂后，患者症状明显好转，眼睑下垂基本消失，进食中间不需休息，肢体无力亦显著改善。以后即以上方为主继续治疗，并继续递减吡啶斯的明剂量。半年后，患者诸症全部消失，并停服吡啶斯的明。根据中医阴阳互根理论，虑其“气增而久，夭之由也”，遂于补中益气汤方中合入益胃汤，改汤为丸以巩固疗效。1年后复查，眼裂正常大小，吞咽咀嚼正常，肢体、肩、颈活动自如，饮食二便均调，并已恢复工作。治疗期间，除递减原服之吡啶斯的明用量外，未服用其他中西药物。随访10年，未见复发，疗效巩固。