孟庆云医案1161443

李某，女，40岁，已婚。
初诊：1983年6月21日晚8时。
主诉及病史：突然发生心悸、胸闷、呕吐2小时，伴汗出、乏力。患者1年来失眠，精神紧张，易于激动，怕热，闭经。经基础代谢率测定及血清T_3、T_4抑制试验，被诊为甲状腺功能亢进，曾用甲基硫氧嘧啶和他巴唑治疗已半年。近半年因工作繁忙未能坚持使用维持量治疗。1个月前突然发生一次心悸、胸闷、呕吐等症状，当时在发作中曾因急于小便，在小便后病情自然缓解。本次因劳累后和家人争吵又复发作。此次心悸，有一种如腹中有小鼠上窜之感，并伴有汗出、乏力而就医。
诊查：患者消瘦，甲状腺轻度肿大，良性突眼征，皮肤湿黏，心律快而规则，未闻及杂音，心尖区第一心音强度不变。舌红苔白，脉细数。心电图检查：心率187次/分，R-R间距规则，QRS综合波时间正常，V_1导联P波与T波重叠，P－R间期大于0.12秒，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联S－T段均下降，T波倒置。诊为阵发性室上性心动过速。
辨证：虚寒型奔豚气。
治法：温阳散邪，固卫补中。
处方：桂枝加桂汤加茯苓、苦参：桂枝15g白芍12g甘草10g茯苓10g苦参10g生姜10g大枣5枚急煎一剂
二诊：服药半小时后心悸、胸闷见轻，呕吐止，心率为100次/分。又投两剂桂枝汤以调和营卫。两剂服完后心悸再没发作。
按语：奔豚之名最早见于《灵枢?邪气脏腑病形》：“肾脉急甚为骨癫疾，微急为沉厥奔豚”，认为是肾脉所主之疾患。《难经?五十六难》也曰：“肾之积，名曰奔豚。”而系统地论述本病乃见于《金匮要略?奔豚气病脉证并治第八》。对本病的属性问题，因在古代的认识条件下，仅能据病人的感受描述病象，其体征记载也极为简略，更谈不上使用仪器或化验检查，加之本病又是发作性疾患，发作期过后患者不再就医，以致奔豚气究竟属现代医学何种疾患，学者们众说纷纭，大体有两种推测：一是认为系因胃肠疾患引起心脏病急性发作；二是认为本病乃是癔病球。本例患者自述感觉如小老鼠上窜，大致与奔豚之意相合。又从本病有神经受刺激的诱因，病呈发作性，以及用桂枝加桂汤治疗获效，以方测证，可以认为奔豚气应包括阵发性心律不齐一类。至于奔豚气是否都有病从少腹窜至咽喉，可不必拘泥。《内经》言从惊恐得之，又属肾脉之病，这也与发作性心律不齐病情相合。本例处方中加用茯苓，系从肾考虑，病人曾云前次发作因排出小便而缓解，因而用之；加用苦参，主要根据现代药理实验苦参有减慢心率作用。至于是否可以仅用桂枝加桂汤就能奏效而不用苦参、茯苓？按《金匮要略》的论述应该是可以的。因本病是发作性疾患，是否不用药就能缓解？对于阵发性室上性心动过速而言，发作时必须予以积极治疗。