刘平医案1122771

芮某，男，59岁，已婚，浙江舟山。2005年9月8日因“乏力纳差伴尿黄1月余”就诊。
2005年7月25日患者因“皮肤巩膜黄染2周”就诊于上海某医院，查肝功能示：TBil 143.87umol/L，ALT 691U/L，AST 539U/L，门诊拟“肝外阻塞性黄疸”收治入院。MRCP示胆囊及胆囊管、胆总管多发结石。诊断为：阻塞性黄疸，胆总管结石，慢性结石性胆囊炎。于2005年7月28日在全麻下行胆囊切除术＋胆总管结石切开取石术＋Ｔ管引流术。术后予抗炎，保肝等对症治疗，但黄疸仍持续不退，先后给予糖皮质激素及熊去氧胆酸治疗，疗效不彰。2005年9月4日肝功能：TBil 108.46umol/L，DB 58.46umol/L，TBA 8.4umol/L，ALT 79U/L，AST 49.5U/L，ALP 517.1U/L，GGT 729.2 U/L，白蛋白41.5g/L，球蛋白29.9g/L。
体检：巩膜、皮肤黄染但不甚鲜明，无肝掌及蜘蛛痣。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。

刻诊：症见患者乏力，口干舌燥，纳差，尿黄色深，大便干结，2～3日1次，无皮肤瘙痒。舌质暗紫，苔薄白，脉细弦小数。

【诊断】中医：黄疸（瘀热内结）；西医：肝内胆汁淤积。
【治则与处方】清热破瘀，利湿退黄。处方：

制大黄9g，?（zhe）虫6g，桃仁9g，黄芩15g，生栀子15g，金钱草15g，田基黄15g，碧玉散30g，生地15g，玄参15g，生黄芪30g，白术15g，生薏苡仁30g，枳壳6g，杏仁9g，白芍15g。14剂。
嘱其饮食清淡、富含营养，忌食辛辣、油煎等热性食物，并嘱情志调摄，生活作息规律。

〈二诊〉患者仍自觉乏力纳差，大便日行一次，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦小数。2005年9月23日肝功能：TBil 21.2umol/L，DB 16.31umol/L，ALT 32.7U/L，AST 21.5U/L，ALP 223.9U/L，GGT 207.4U/L，白蛋白36.9g/L，球蛋白30.5g/L，TBA 7.3umol/L。继用原方。
生地改为30g，加炒谷麦芽各15g。28剂。
〈三诊〉患者乏力减轻，纳可，无腹胀，大便2～3日1次，舌质暗红，苔薄腻，脉细弦。2005年10月9日肝功能：TBil 14.1umol/L，DB 8.58umol/L，ALT 21.2U/L，AST 15.7U/L，ALP 181.6U/L，GGT 85U/L，白蛋白36.5g/L，球蛋白30.2g/L，TBA 14.4umol/L。证属同前，处方：
初诊原方中生地改为30g，制大黄改为15g。21剂。
【治疗效果】上方继用21剂，随访至今持续保持良好的健康状态。

【按语】肝内胆汁淤积属于中医“黄疸”的范畴，是以面、目、肌肤熏黄，小便黄赤为特征的疾患。湿、热、瘀、毒为本病的基本病机，其病机演变多由湿热熏蒸，蕴结肝胆，瘀阻血络，脉道不通而致胆汁排泌不畅；或因热毒入侵，耗伤营血，熏灼肝胆，胆液渗溢于肌肤，发为黄疸。该病例诊为中医“黄疸”当属无疑，据其口干舌燥，大便干结，舌质暗紫，苔薄白，脉细弦小数等临床表现辨证为瘀热内蕴，治以清热破瘀为主；虑其术后机体正气虚损，故兼以益气养阴，以活血攻瘀的下瘀血汤为主方（以制大黄意在活血攻瘀）加入清热凉血生地、玄参、黄芩、栀子及清热利湿的金钱草、田基黄、碧玉散，配以黄芪、白术、薏苡仁、白芍益气养阴，枳壳调畅气机。肝内胆汁淤积目前在西医学中仍属难治性病变。该病例病理诊断明确，采用外科手术去除了原发因素，但肝内胆汁淤积的继发性病理改变仍持续存在，在采用对症治疗近1个月并无效果的情况下出院。经以下瘀血汤为主加味仅服用14剂后肝内胆汁淤积即获得解除，较为充分地显示出中医药辨证施治治疗此类病变的优势。
（刘平医案，林彦整理）