周凤梧医案1094128

陈某，男，56岁。
主诉及病史：1981年3月26日夜突发腰痛，牵引睾丸，其痛难忍，呕吐黄水，食水难进，早5时即叩门邀诊。
辨证：根据症状，印象是肾结石。为了进一步确诊，建议拍片检查。经×光摄片，虽未发现有结石阴影，但亦怀疑为泌尿系结石，建议服中药治疗，未予处理。
处方：余代配内金胡桃膏1料，嘱每日接尿观察。患者服药10天，即排下如高粱粒大之结石1枚，自此饮食调摄月余，恢复工作。
附：三金胡桃汤方
组成：金钱草30～60g海金沙12g炙鸡内金粉6g（分2次冲）生地15g玄参12g天门冬9g 石韦12g 萹蓄9g 瞿麦9g 怀牛膝9g 车前草12g 滑石12g 木通4.5g 生甘草4.5g 炒胡桃仁4枚（分2次嚼冲）
制法：加水600ml，文火煎沸后30分钟，得400ml，二煎再加水500ml，煎法如前，余300ml。
服法：两煎药汁合兑，再分早午晚各温服1次。
加减法：若大量血尿，可在小蓟炭、藕节炭、血余炭、白茅根、仙鹤草等药中选加一二味；腰痛甚者去木通，加续断；大便秘者加硝黄；热甚伤阴口渴者去木通、瞿麦，加麦冬、花粉；脓细胞多者加银花；气虚者去木通，加参、芪。
附：内金胡桃膏
组成：蒸胡桃仁500g（轧细） 炙鸡内金250g（研细粉） 蜂蜜500g
制法：将蜜熬开，合胡桃仁、内金粉2味，搅匀为膏，瓶贮备用。
服法：每次1茶匙，每日服3次，服后多饮些温开水。
按语：泌尿系结石，是指肾孟、输尿管、膀胱及尿道中的结石而言。中医各家对本病的论点基本一致，认为属于“石淋”、“砂淋”、“血淋”等病的范围。其病机不外“肾虚而膀胱有热”、“热积下焦”。具体地说：是由于平素多食肥甘酒热之品；或因情志抑郁，气滞不宣；或因肾虚而膀胱气化不行，而致湿热蕴结下焦，日积月累，尿液受湿热煎熬，以致尿中浊质凝结而为砂石，或在肾，或在膀胱，或在尿道。小者为砂，即称“砂淋”；大者成石，即为“石淋”；若湿热聚积，灼伤血络，迫血妄行，即成“血淋”。由于古人认为此病主要与肾虚膀胱有热有关，故历代医家多采用清除积热、渗湿利尿、补气益肾或调理气机等法。而现今比较一致的治疗原则是清热利湿，通淋化结。一般说来，本病初起多为实热，治宜宣通清利，忌用补法，因气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈炽。后期多虚或虚实夹杂，或病起即有虚象者，治宜兼用补法，切忌大利大下；此时宜调补脾肾，扶正理气，因气行则血行，血行则尿量增，以起分离结石、推动结石下降作用。古今医家对本病的治疗，皆取得显著的效果，所用单方、验方及特效药物是历代劳动人民和医家与本病作斗争的经验积累，有着简、便、廉、验的特点，但不能总愈诸症，故临证之时，应以辨证论治为原则，以专方专药与辨证施治相结合，则疗效更为满意。试观前人所采诸方，如《金匮》之栝蒌瞿麦丸、茯苓戎盐汤，《局方》之八正散、五淋散，《普济方》之石韦散，《千金方》之牛膝汤，《证治准绳》之沉香琥珀散，《药证直诀》之导赤散，《丹溪心法》之萆薢分清饮，《衷中参西录》之塞通汤；及近代经验新方：泌尿道结石方Ⅰ号、Ⅱ号，加减石韦散，二金排石汤，治石淋方，化石散等，或一方，或复方，仅取效有迟速之别，但大都能排出结石或消石于无形。病例中所用之三金胡桃汤和内金胡桃膏2方，是笔者在前人治疗本病的经验基础上化裁组成的。方中金钱草（过路黄）治疗结石病的报道已不少见，其效果亦甚良好。以本品为主的复方治疗泌尿系结石，多数患者药后有结石排出，而少数患者虽未见结石排出，但×线照片阴影消失。考《本草纲目拾遗》有关金钱草的记载说：“治热淋，玉茎肿痛”，但详细论述不多。及至《中国药学大辞典》记载：西医缪永祺述其友人陈紫良患膀胱结石服金钱草后化砂排出之事例，并经其试验数例，皆取效后，始为近世所重视，视为治结石之专药。结合药物分析，已知：结石的主要成分为磷酸盐、草酸盐、尿酸盐结晶，推想可能是金钱草煎剂使尿液变为酸性而促使存在于碱性环境中的结石溶解。同时，金钱草甘咸微寒，有清利湿热的作用，故对胆结石症湿热蕴结型者疗效最佳。据实验证明：本品能促进肝细胞分泌胆汁，肝胆管内胆汁增多，内压增高，奥狄括约肌松弛，促使胆汁排出。可以设想：胆结石、泌尿系结石同属结石，鉴于它们的成分大致相同，湿热蕴结又是共同指征，故认为金钱草能使结石外排的作用机制，是促进尿液排出，也是推动结石下行之故。海金沙，据《本草纲目》载：“治湿热肿满，小便热淋、膏淋、血淋、石淋，茎痛，解热毒。”按本品甘淡利尿，寒可清热，其性下降，善泻小肠、膀胱血分湿热，功专通利水道，而为治淋病尿道作痛之要药，故于结石病之尿道疼痛及尿闭妨闷，尤为适宜。鸡内金善于消食磨积，为一味强有力的消导之品，早为医者所公认，至于其消石功能，则历代本草很少记述。仅据《本草纲目》载：“疗大人淋漓”。《医林集要方》曰：“治小便淋漓，痛不可忍，鸡肫内黄皮五钱，阴干，烧存性，作一服，白汤下立愈。”近代应用本品以消结石，临床证实确有显效。据报道，化石散（火硝、滑石、鸡内金、生甘草）治愈3例肾结石患者，效果甚佳，有1例排出结石达100多块，其他两例虽未见排出结石，然×线拍片阴影消失。这可说明鸡内金有磨砂碎石、增加排尿量的特长。也有人认为在方中配伍鸡内金、朴硝两药对结石病确有效果，如不配鸡内金，则疗效较差，这都说明鸡内金治疗结石病的特效作用。但其不易溶于煎剂，故以研末入丸散剂为佳。胡桃仁，远在宋代就有关于胡桃治疗本病的记载，如《嘉祐图经本草》论胡桃曰：“治损伤五淋”；《海上方》曰：“治石淋痛楚，便中有石者，胡桃仁一升，细米煮浆粥一升，相合顿服即瘥。”《本草纲目》曰：“石淋用胡桃肉煮粥多食甚效。”据临床观察，使用本品排出的结石坚硬完整，与体检大小一致，未见丝毫溶石迹象，究系药物对局部组织作用，还是尿液化学成分改变而致排石？尚待研究。但据《本草求真》载：“同钱细嚼，则即与铜俱化。”推想既能化铜之坚，就能散石之结。另外，胡桃甘温能补肾强腰，为治肾虚腰痛之要药，其能够排石，又可能与增强肾功能推动排石作用有关。石韦，《本经》载：“主治劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道。”本品甘苦微寒，入肺、膀胱经，上能清肺，下利膀胱，肺为水之上源，源清则水自洁，故具利水通淋之功。本品入血分，又有止血之效，故石淋而兼血尿者，用之尤为确当。滑石味甘性寒，是一味清热渗湿利尿的常用药，故《本经》曰：“主癃闭，利小便。”《药徵》曰：“张仲景之实验，认为‘主治小便不利，旁治渴’。”《本草衍义补遗》曰：“燥湿，利水道，实大肠，行积滞，逐瘀血，解烦渴，降心火，偏主石淋为要药。”是以古之治石淋，小便淋结，脐下妨闷兼痛，每单用滑石1味，或与石韦、车前相配伍。近代报道治结石诸方，亦每配用滑石一药，疗效颇佳，且大量应用，未见任何不良反应。上述诸药，皆系三金胡桃汤、内金胡桃膏两方的主要成分。前已述及，泌尿系结石的病机在于肾虚有热。肾虚之热，非火有余，乃阴不足，故于方中辅生地、天冬、玄参甘苦咸寒之品，以滋肾阴而清虚热；佐轻量的萹蓄、瞿麦、车前、木通等苦寒清热利尿通淋药，及怀牛膝之既通且补，以助结石之排出；使甘草以调和药性，并缓热淋尿痛。诸药配合共奏滋肾清热，渗湿利尿，通淋化结之效。如此标本兼顾，故功效较著。