柳国斌医案1149621

李某，男，85岁，无业。2010年9月14日因“右足冷痛伴趾端溃破发黑2周余”就诊。
患者有高血压并冠心病史20余年，有间歇性跛行病史3年，跛行距离20～50m，伴下肢麻木冷痛，有足癣史。2周前右足1～5趾趾丫间湿糜溃破，继而足趾发黑，静息痛加剧，常常弯膝抱足而坐。
体检：双足皮肤光薄，汗毛脱落，右足1～5趾端发黑湿糜，侵及趾跖关节，右足前半足皮温略高，右下肢皮温低，足趾前半部发绀，右足肿胀。双足背动脉、胫后动脉搏动小时，双胫前动脉搏动减弱，双股动脉搏动良好。抬高苍白实验左（±/20s），右（++/15s）。舌淡苔薄，脉弦滑。
辅助检查：血管彩超：两胫后动脉、足背动脉血流消失，股浅动脉、腘动脉血流明显减慢，广泛硬化斑块形成，ABI：0。
【诊断】中医：脱疽（湿热、痰瘀阻络）；西医：肢体动脉硬化闭塞症，右足坏疽III级(急性期)。
【治则与处方】清热解毒，祛湿通脉，软坚化痰。处方：
茵陈15g，泽兰15g，垂盆草30g，制大黄10g，黄柏10g，虎杖15g，昆布30g，豨莶草30g，牡蛎30g。7剂。
外用药：创面消毒后，外撒达克宁散。
〈二诊〉患者静息痛减轻，肿胀减退，室内可步行。查体：右足五趾干黑坏死，趾丫干燥，有分界趋势，此为湿热之邪已除，治以软坚通脉，益气活血。处方：

生黄芪30g，牡蛎30g，益母草15g，海藻30g，豨莶草30g，泽兰12g，失笑散（包煎）15g。14剂。
外治法同前。

〈三诊〉右足前趾跖关节处干黑界限清楚，静息痛缓解，皮温正常，行右足前跖位截除术。
【治疗效果】右足术后切口瘢痕愈合。
【按语】下肢动脉硬化闭塞性坏疽是以下肢大中动脉硬化伴斑块形成，造成大中动脉完全或不完全闭塞，引起的下肢缺血性坏疽。急性期肢体缺血症候群进行性加剧，肢冷、麻木、疼痛症状加剧，坏疽或溃疡扩展，分泌物多、疮周红肿或湿烂等。此时患者肢体寒冷，为脉络不通、阳气不达所致，非外寒入络之实寒象或阳气大虚之虚寒象，此真热假寒之证。必缓消之，待血脉稍通，则肢体自暖。治法以祛邪为先，清通为主，此时忌应用活血化瘀之品，以防激惹血管炎症，引起病情恶化。稳定期坏疽界限分明，位正虚邪退阶段，柳氏认为，脾肾不足，肝失疏泄时致病之本，生痰之源，故此期以调理脏腑功能，缓消通脉为主，以免损害脾胃肝肾。外治重在燥湿，促进坏死部位早期干敛结痂。后期病情稳定，血运改善，坏疽界限分明，可行手术治疗，术式可根据情况行坏死组织切除术或坏死组织切除缝合术。此病应彻底消除足癣，防寒保暖、长期服用软坚化痰之药以防止复发。
（柳国斌医案，刘艳萍整理）