宋兴医案1095771

刘某，女，73岁，成都市人。
初诊：1993年12月19日，因头昏不能自持，经西医诊断为高血压住院治疗（190/110mmHg）。
主诉及病史：素来身体强健，很少做西医理化检查，不知有无高血压病史。此次发病因偶感风寒，始则胸闷咳嗽，尚能勉强支撑，生活自理，自服止咳消炎类成品中西药物无效，渐渐胸痛气紧，头晕欲倒，无力支撑。住院旬日，经抗感染及降血压西药治疗，胸痛、头晕均有所改善，但未根除。咳嗽气紧反日益加重。
诊查：大便溏薄不爽，小便滞涩不利，背热膝冷，暮则烦热汗出，夜则胸闷难眠；望诊：形体略瘦，精神尚可而略显烦躁，呼吸气促，说话加重，舌绛红而胀大如肿，光剥无苔、无津；切诊：六脉沉伏似无，细审数疾。
诊断：眩晕。
辨证：痰热闭阻，升降失调。
治法：清宣肺卫，开郁豁痰。
处方：自制宣肺豁痰汤。冬瓜仁30g莱菔子20g鲜竹沥20ml兑服枳实10g胆南星10g桔梗20g杏仁20g全瓜蒌20g鱼腥草20g上方水煎服，1日1剂，暂服1剂，以观进退。建议停服其他一切中西药物。是夜，咳吐黄稠粘痰500ml以上，次晨二便畅解，量为平日2倍以上，顿时热退汗止，胸宽气畅，背热足冷改善，眩晕亦衰其大半。
二诊：精神安静，呼吸调匀，舌体胀消退过半，仍显胖大，红而不绛，苔尚未出，而隐隐有润湿之象；两手脉出弦滑，血压降至140/80mmHg。所积痰热之邪大势已去，然余孽未尽，仍循前法，守其方而轻其量。各药减半再服1剂。仍有少许黄痰不断咳出，渐出而粘稠渐减，黄色渐退，背热膝冷尽除。
三诊：神安、气平、脉静而略显乏力，大便未解，小便正常，舌色已转正常，舌体略显胖大，血压与二诊时相同。高龄老人，元气已衰，方药虽非攻伐，但总体偏于寒凉导泄，治疗仍不可过剂。改投三仁汤化裁善其后。杏仁10g白豆蔻5g薏苡仁10g厚朴5g法半夏5g通草5g淡竹叶10g生谷芽20g莲米20g怀山药10g人参5g桔梗5g
按语：本案辨证难点在舌绛无苔，背热膝冷，脉伏如绝，颇似阴血枯竭，阳气败亡之危象。老师分析指出：辨难决疑，全在二便之通畅与否上。肾为阴阳之窟宅，水火之根蒂，主气化而司二便，阴阳败亡，气化失司，二便失约，是经千年临床观察所得人体病理之必然。似此古稀之体，断无脉微欲绝，阴阳败亡，又未经扶正救亡，而二便滞涩者；更无在西医之抗感染治疗后诸症渐有减轻之理，所以，西医的治疗也给我们提供了重要的参考资料，正所谓前事不忘，后事之师。舌绛无苔，是痰浊闭阻上焦，中焦胃气不能上达所致；痰热阻肺，宣降失司，全身气机紊乱，出入障碍，升降失调，阳闭于上，阴阻于下，故背热而膝冷，便滞而尿涩，脉沉伏而数疾。本案辫证要点在舌胖如肿，二便滞涩两点上。阴血败亡，舌当枯瘦无苔，今虽光剥无苔，但却胖大如肿，阳气散亡，舌当胖淡而润，今却绛红而干，二者皆难吻合。唯有形热邪内闭，津气不能上承可以全两说之理。二便滞涩，是气机郁闭之的据，其中的所以然之理，在辫证难点分析中已经作了较详明的阐释。血压可以作为观察疾病进退的参考指标，不能作为中医辨证的依据，若舍脉证而反求之于血压，正好犯了以西说导中用，以致迷失病本的原则错误。老师进一步指出：治高血压，切切不可抱定非滋填潜镇不能降其逆的成见，无论中西医学，都早已明确认识到，导致血压升高的原因是多种多样的，唯有辫证求因，审因论治，才能设计出最科学的治疗方案。本案患者，不开郁豁痰，就不能排出肺中蓄积的废浊，肺气闭郁，一脉塞而百脉塞，一窍闭而诸窍闭。若更妄用滋填，反助其壅，妄用镇敛，反增其滞，血压必降而复升，病情必日益加重。