许济群医案1118283

黄某，男，62岁，已婚。
初诊：1999年10月15日。
主诉：发热（T37.3～37.6℃），咳嗽，痰黄，胃纳欠佳，咳甚则痰中带血，舌红苔黄腻。
辨证：痰热阻肺。
治法：清热化痰，利气止咳。
处方：银柴胡6g黄芩8g鱼腥草15g瓜蒌皮10g桔梗8g甘草3g玄参12g南北沙参各10g玉竹10g黛蛤散10g海浮石15g7剂，每日1剂，水煎温服。
二诊：1999年10月22日。药后体温已正常，黄痰减少，痰中带少许血，咳嗽，舌偏红，苔根淡黄腻，咽干痛。原方去银柴胡，加生地12g、麦冬10g、阿胶10g、川贝粉（另吞）3g、黄芪30g，14剂，1日1剂，水煎温服。
三诊：1999年11月5日。干咳口干，咯白色痰，时有白色痰带少许血丝，舌红，苔根黄厚腻。黄芩8g鱼腥草15g瓜蒌皮10g桔梗8g甘草3g玄参12g南北沙参各10g玉竹10g黛蛤散10g（包）海浮石15g天麦冬各10g生地15g阿胶10g知母10g黄芪30g川贝粉3g（分吞）14剂，每日1剂，水煎温服。
四诊：1999年12月3日。咳嗽，痰中带血多年，经治明显好转。近2周来晨起咳嗽，痰多色白，痰中少许血丝，胃纳、二便均可，舌淡红苔淡黄腻。黄芪40g黄芩8g黄精15g鱼腥草15g南北沙参各10g玉竹15g黛蛤散10g（包）五味子8g海浮石15g天麦冬各10g生地12g制半夏10g川贝粉3g（分吞）薤白10g14剂，每日1剂，水煎温服。
五诊：2000年3月17日。药后诸症悉减，但前日因感冒咳嗽加重，痰也增多，色白，偶有血丝，鼻塞流涕，胃纳也减，舌淡红，苔根黄腻。生黄芪40g黄芩8g黄精15g鱼腥草15g南北沙参各10g玉竹15g黛蛤散10g（包）五味子8g海浮石15g（先煎）天麦冬各10g生地10g制半夏10g桔梗8g六曲10g牛蒡子10g辛夷10g14剂，每日1剂，水煎温服。
六诊：2000年5月12日。咳痰不多，也未出血，腹胀，矢气频频，咳时左胸疼痛，余尚可，舌淡、苔根淡黄腻，脉滑，时流清涕。听诊：两肺（一）。生黄芪30g黄芩8g黄精15g鱼腥草15g南北沙参各10g玉竹15g黛蛤散10g（包）五味子8g海浮石15g（先煎）天冬10g丹皮10g丹参15g生地10g桔梗8g六曲10g牛蒡子10g辛夷10g白术10g川郁金10g川贝粉3g茯苓12g木香8g14剂，每日1剂，水煎温服。
七诊：2000年7月7日。偶见痰血，余无明显不适，口干，舌淡红，苔根淡黄腻，脉滑缓。
拟糖浆方：生黄芪30g黄芩8g黄精15g鱼腥草15g南北沙参各10g玉竹20g黛蛤散10g（包）五味子8g海浮石15g（先煎）天麦冬各10g生地10g桔梗8g六曲10g辛夷10g茯苓12g诃子10g瓜蒌皮15g8剂，水煎浓缩，制成糖浆剂，每次服1～2匙。
八诊：2000年9月29日。近因感冒，咳嗽痰多，色黄易咯，未见痰血，胃纳欠佳，余尚可，舌淡红，苔黄腻。拟法宣降肺气，清热化痰，兼以扶正。生黄芪30g黄芩8g黄精15g南北沙参各10g黛蛤散（包）10g玉竹20g海浮石15g桔梗8g甘草4g射干10g六曲10g天麦冬各10g生地10g鱼腥草15g瓜蒌皮10g14剂，每日1剂，水煎温服。
九诊：2000年10月13日。痰量减少，大便干结，痰中带血，量中，胃纳欠佳，鼻流清涕，舌红，苔根黄腻，中部灰黑。黄芩8g鱼腥草15g金荞麦15g南北沙参各10g黛蛤散（包）10g海浮石15g桔梗8g甘草4g六曲10g象贝母10g生地12g玄参12g仙鹤草15g黄连3g天花粉10g制军（另包）6g丹皮10g焦楂10g7剂，每日1剂，水煎温服。随后原方增损去制军、黄连，加葶苈子、薤白，14剂；化痰丸1片，1日1次，治疗半个月。
十诊：2000年12月22日。经用配合西药抗生素治疗，黄痰显减，胃纳也增，晨起痰中带血，舌尖红，苔根黄腻，原方损益。原方加金荞麦15g，7剂。1周后，去芦根25g、桃仁10g、胆南星10g。又进7剂。痰减，诸症悉减。法转调理。原方加海浮石15g、香砂六君子丸5g，一日2次。
十一诊：2001年2月2日。症情平稳，晨起痰中带血，黄痰减少，大便时干燥，胃纳尚可，舌红苔中后淡黄厚腻。原法继用。黄芩8g鱼腥草15g金荞麦15g海浮石（先煎）15g生苡仁15g冬瓜仁12g桔梗8g甘草4g南北沙参各10g生地12g玄参12g仙鹤草15g象贝母10g全瓜蒌15g黄芪30g茜草炭10g黛蛤散（包）10g14剂，每日1剂，水煎温服。
十二诊：3月15日。症情平稳，痰少时多，晨起痰中带粉红色血丝，舌质淡，苔微黄腻。法用补肺润肺化痰为主。2月2日方去茜草炭，加瓜蒌15g、白茅根15g、生地15g。又进14剂。2001年3月29日服上方症情稳定，血痰已控制，痰多便干，舌质淡红，苔黄厚。原方又进28剂，1日1剂，水煎温服。
十三诊：5月18日。近来自觉腹胀，胃纳差，时有气滞不通。治以理气和胃，清化痰热，兼以润肺扶正。广木香8g砂仁（后下）5g陈皮8g白术8g太子参10g炒枳壳8g生地15g玄参10g黛蛤散（包）10g黄芩8g鱼腥草15g金荞麦15g桔梗8g甘草4g海浮石（先煎）15g28剂，1日1剂，水煎温服。
十四诊：6月28日。痰不多，咳嗽减少，偶有痰中带血，量少，口略苦，纳仍不香，舌前淡红根苔黄厚。黄柏10g炒苍术8g广木香8g砂仁（后下）3g干石斛15g陈皮8g炒枳壳8g黛蛤散（包）10g黄芩8g鱼腥草15g金荞麦15g桔梗8g甘草4g海浮石（先煎）15g冬瓜仁10g玉竹12g南北沙参各15g14剂，1日1剂，水煎温服。
十五诊：11月15日。咯痰量多，色黄，咯血不显，咳嗽，两周前因左侧肺炎而行输液、抗感染等治疗，劳体后易喘，舌质淡紫气，苔中根白腻，脉濡小数，重按无力。CT：两肺结核，左肺萎陷，两侧肺大泡形成；右肺代偿性肺气肿。炙麻黄4g北沙参15g炒苏子10g炒葶苈子10g全瓜蒌12g薤白10g黄芩8g玉竹15g鱼腥草15g虎杖10g生地10g麦冬15g7剂，一日1剂，水煎温服。
十六诊：12月13日。近两周来，咳嗽晨起较少，午后量多，痰出色黄，鼻流清涕，痰中血丝仍未间断，胸闷，纳可，苔黄厚，脉滑。听诊：两肺（一）。炙麻黄2g北沙参15g瓜蒌皮10g薤白10g黄芩8g玉竹15g鱼腥草15g虎杖10g生地10g天冬10g砂仁（后下）5g羊乳8g14剂，一日1剂，水煎温服。另加玉屏风口服液loml，一日3次。
十七诊：1月24日。药后一切尚可，咳嗽、咯痰均缓，纳谷有增，有时痰中偶夹血丝，胸闷，登楼气喘，精神体力尚可，舌质淡，苔中根腻而罩黄，脉濡细滑。炙麻黄2g北沙参15g瓜蒌皮10g薤白10g黄芩8g鱼腥草15g虎杖10g天冬10g砂仁（后下）5g羊乳8g太子参12g黄芪20g法夏10g陈皮10g玉蝴蝶5g7剂，1日1剂，水煎温服。
十八诊：2002年7月18日。服用糖浆方及清肺丸近半年，痰黄等症状未作，活动剧烈时咳嗽。数日前感冒，痰中带血丝5天，量不多，不发热。继用糖浆方：南北沙参各10g生地15g玄参10g黛蛤散（包）10g黄芩8g鱼腥草15g天麦冬各10g桔梗8g甘草4g海浮石（先煎）158炒苏子10g炒葶苈子10g虎杖10g制黄精10g炒牛蒡子8g制半夏10g五味子6g7剂，制成糖浆剂服用。
十九诊：8月15日。症情稳定，偶有咳嗽，有少量白痰，易咯，舌质淡苔白。病象趋愈，气阴不足。仍守法继进，采用7月18日方去牛蒡子，加知母10g、黄芪30g，14剂，制作糖浆剂，每日3次，每次2匙，调理善后，巩固疗效。
按语：肺结核，属中医肺痨、咳血范畴。本例自1997年2月CT及摄片提示：两肺陈旧性结核、左肺大泡、右肺代偿性肺气肿。经住院治疗缓解症状。于1998年除上述改变外，又发现左肺已广泛纤维化及胸膜肥厚粘连。2001年提示：肺大泡形成、广泛纤维化及胸膜肥厚粘连、代偿性肺气肿。1999年初诊时发热（T37.3～37.6℃），咳嗽痰黄，胃纳欠佳，咳甚则痰中带血，舌红苔黄腻。是知病由痰热内蕴，肺失清肃，损伤血络所致。痰热内蕴，肺失清肃则发热咳嗽痰黄；损伤血络则痰中带血，痰阻气滞，脾运失健，则胃纳欠佳；舌红苔黄腻，此乃痰热内蕴明证。故治以清热化痰，宣肺利气，止咳平喘，兼以凉血止血法。方用银柴胡、黄芩、鱼腥草为君药，清肺泻热；瓜蒌皮清热化痰止咳，桔梗、甘草宣肺利气，止咳化痰；玄参、南北沙参、玉竹滋阴泻火，为臣药；黛蛤散清肝泻火，凉血止血；海浮石重镇降气，止咳平喘，为佐药。甘草化痰止咳，调和诸药为使药。三诊时即显现阴虚火旺，肺燥津伤，热伤血络特征。故法转清肺泻热，滋阴降火，润燥化痰，凉血止血为主。药用黄芩、鱼腥草、知母清肺泻热，瓜蒌皮、桔梗清热化痰止咳；玄参、南北沙参、玉竹、天麦冬、生地、阿胶滋阴润燥；黛蛤散凉血止血；海浮石重镇降气，止咳平喘；黄芪、甘草益气健脾，资助生化之源。本病迁延日久，后期久咳肺伤，气阴不足，法转益气扶正，润肺止咳，降火滋阴，凉血止血为主加减进退。药用太子参、黄芪、白术、茯苓等益气健脾扶正；北沙参、生地、玄参、天麦冬、制黄精、玉竹等滋阴润肺；黛蛤散、黄芩、虎杖、鱼腥草清热泻火，凉血止血；桔梗、甘草、海浮石、制半夏、炒苏子、炒葶苈子、炒牛蒡子化痰降气，止咳平喘；五味子补肺纳气，敛肺止咳。兼有外感咳喘，加炙麻黄、葶苈子、清肺丸；食欲不振加六曲、砂仁、陈皮、枳壳、香砂六君子丸。并用糖浆剂配合巩固疗效，以调理善后，使病得痊愈。半年后随访，未见复发。