曹存心医案1093317

心营与肾水交亏，肝气挟肝阳上逆，胸中气塞，口内常干，手震舌掉，心烦不寐，即有寐时，神魂游荡，自觉身非己有，甚至便溏纳少，脾胃亦衰，脉形细小无神，而有歇止之象。逐证施治，似乎应接不暇。因思精神魂魄，必令各安其所，庶得生机勃勃；否则悠悠忽忽，恐难卜其旋元吉。拟许学士真珠母丸法。
石决明盐水煅，一两 人参一钱 归身钱半 犀角五分 龙齿三钱 茯神三钱 生地四钱 麦冬二钱 枣仁二钱 炙草三分 淮药三钱 沉香磨冲，三分 另珠粉四分，先服
诒按：此方于肝气一层，嫌少理会。愚意去山药、甘草，加木香、陈皮，则胸中之气塞亦平矣。
又接服方：生地 白芍 人参 丹皮 橘红 茯神 枣仁石决明 龙齿 秫米 佛手
再诊：脉之歇止向和，便之溏泄不作，气塞稍平，手震亦定。但寤多寐少，内藏之魂魄未安；胸痞脘闷，上壅之浊痰未降。容将通阳镇逆法，参入前方，冀相与有成耳。
真珠母丸真珠母、熟地、当归、人参、枣仁、柏子仁、茯神、犀角、龙齿、沉香?去柏子仁 当归 加旋覆花一钱五分 代赭石三钱 陈皮七分 冬术七钱 炙草五分 白芍二钱 麦冬三钱 甘澜水煎竹沥一两，冲服
诒按：案云通阳镇逆，方中用旋赭镇逆，而术、芍、麦、草，则未可谓之通阳也。
三诊：夜半得寐，心肾已交，肺魄肝魂，自能各安其脏。无如心易烦动，神反疲乏，气犹短促，胸还痞闷，脉仍细小，两足不安。脉虚证虚，是谓重虚，而兼有湿痰从之为患。夫痰即有形之火，火即无形之痰也。法当固本为主，消痰佐之。
人参固本丸 加龟板五钱，炙 茯神三钱 枣仁二钱 白芍三钱 淮麦三钱 陈皮一钱 旋覆花一钱五分 柏子仁一钱五分，去油 冬术钱半 另珠粉二分 竹油二十匙 鸡子黄一枚，和服
诏按：于痰病重投冬、地，得无嫌其滋腻否？
四诊：风火痰三者之有余，留滞肝经，以致卧血归肝，魂不能与之俱归，筋惕肉瞤而醒，前次气短等证，莫不因此。而又起于年病后，气血两亏，何堪磨耐。所治之方，不出许学士法加减。现在脉息细小带弦，虽无止歇之形，向有不静之意，究属难免风波，未可以能食为足恃也。
石决明盐水煅，三钱 麦冬二钱 犀角五分 柏子仁三钱龙齿三钱 枣仁盐水炒三钱 归身七分 大熟地浮石粉拌炒，六钱羚羊角一钱 冬术一钱五分 白芍三钱 陈皮一钱 人参二钱茯神三钱 银花一钱 薄荷五分 另金箔二张 竹沥一两真珠粉三分 姜汁一匙冲服
诒按：方中用银花、薄荷两味，不识其意何居？
五诊：前夜熟睡，昨又变为少寐，寐之时，适在子时以后，肝胆两经尚有余邪可知。更兼痰火阻气，时逆时平，其气逆时，必面赤心悸，甚则肉瞤筋惕，烦热不安，脉亦随之变异，所谓心火一动，相火随之是也。调治之外，必须静养，俾心火凝然不动，方可渐入坦途。
人参 丹参 麦冬 玄参各二钱 旋覆花冬术各一钱五分?橘红一钱 小麦五钱 枣仁川连煎汁拌炒 茯神 川贝各三钱炙草四分 枇杷叶 竹茹各三钱 珠粉冲三分
诒按：相火属少阳，即胆火也。方中川连、竹茹，恰合病机。
六诊：所患小恙，无一不除，盖以清之、化之、补之、养之，无微不至，而得此小效耳。所嫌者，寐非其时，寤非其时，心阳太旺，神气外驰，是卫气独行于阳，阳跷脉满，满则不入于阴，阴分之虚明矣。将滋阴之品，参入前方，未识能弋获否？
前方加大生地五钱 陈胆星五分
另真珠母丸 朱砂安神丸各五十粒
诒按：此证不寐，乃肝胆有痰火所致。案中引内经阳跷脉满之文，本属强为牵合；至以经言阴虚，指为阴血之虚，尤非经文本旨。
七诊：人可以参天地之干者，莫贵于眠食如常。今食能知味，眠则未安，昨夜忽寐忽醒，醒则不爽，寐则不安，以昭卫气不得入于阴，独留行于阳之意。柳按：案语牵合支离，总由误认经文阴字，故说来总不入理。是阳跷脉满，营血不能充足，肌肉不能润泽，苟非阳生阴长，阴足恋阳，何以渐入佳境。然营中之血，既不生之于心，乌能藏之于肝，统之于脾，而欲藉草木之无情，俾血肉之有情者，以生以长，谈何容易。况当此痰火易烦，得食暂安，以及虚风内动，筋惕肉瞤，支体牵摇，大便难通之候，更难为力矣。急宜加意调理。
前方去玄参 旋覆 珠粉 丹参 加黄芪一钱 远志三分归身一钱 半夏一钱五分，猪胆汁炒 木香三分 圆眼肉三枚
诒按：黄芪与此证不甚合，胆汁炒半夏思路新颖。
八诊：彻夜好眠，神魂已定，是佳兆也。但脉形细小而兼滑数，数为有火，滑为有痰，细属阴虚，小属气弱，虚弱之中，兼有痰火，有时面红，有时咳嗽，有时气痞而短，有时烦热不安；更兼大便燥而小便短，筋惕肉瞤，支体动摇，神情困倦，语言无力等证，均未平复。还宜谨慎小心。
前方加柏子仁三钱
另朱砂安神丸三十粒 真珠母丸四十粒。
诒按：此好眠，是痰蒙所致，未必定是佳兆。
九诊：脏之为言，藏也。心之神，肝之魂，肺之魄，脾之意，肾之志，无不各得其藏；五脏和矣，即有不和，因藏真不足，盖有待也。而与脏相表里者为腑，腑以通为补，与脏之以塞为补者有间。因思胃主下行，肠主津液，津液不充，下行失令，故大便燥结而难通。此际不以滋养营阴，俾得施润泽，非计也。 目前之治如此，将来或痰、或火、或感、或伤，偶有违和，事难逆料，断无预定之理，随时斟酌为嘱。
麻仁 郁李仁 柏子仁 松子仁各三钱 桃仁七分 陈皮 人参 苏子各二钱
另朝服膏滋药，晚服丸药。