医案1180811

痰热挟瘀，腑气不利（急性前壁心肌梗塞）
成××，男，71岁。
一诊：1976年6月21日。左胸阵发性刺痛二天，大便秘结七日未通，口臭且干，心悸。心电图提示：急性前壁心肌梗塞，伴有多发性房性早搏及偶发性室性早搏。脉弦小不匀，舌边红带紫，苔白腻。证属劳伤心脏，湿滞热瘀交阻，拟清热通腑、活血祛滞。
黄连4.5克制半夏12克全瓜蒌12克川朴9克枳实15克生川军6克（后下）当归24克川芎9克红花9克失笑散9克（包煎）苦参片15克稍加减服五剂。
二诊：1976年6月26日。动则左胸作痛，大便已解二次，但舌苔腻中灰未化，口不干，脉虚弦。痰湿瘀热虽减未化，心脏气血流行未畅，再拟前法出入。
苦参片15克制半夏12克全瓜蒌12克川朴9克枳实12克制川军9克当归18克炒川芎6克石菖蒲9克失笑散9克（包煎）服十余剂，左胸痛未发，头晕，大便间日一次，质软，夜寐较安，有时惊扰。心电图示：前壁心肌梗塞恢复期。脉弦小，苔腻净化，舌质红边紫。痰热已清，心阴渐复，再拟养心安神活血。
北沙参30克大麦冬18克五味子4.5克朱茯苓9克丹参15克炒赤芍12克红花6克广郁金9克青龙齿24克（先煎）大麻仁24克（打）
（《张伯臾医案》）
按：患者年逾古稀，患左胸刺痛，更应慎重从事，辨其虚实。脉虽弦小不匀，但大便七日未下，口臭口干，舌边红带紫，苔白腻，当属湿热痰瘀互阻，胸中气机郁滞，阳明腑气不通之候。此时不可急于扶正，当亟去其邪实，故以小陷胸汤清化胸膈痰热，小承气汤通下腑秽，当归、川芎、红花、失笑散活血化瘀。其中苦参片清热化湿，对湿热阻滞所引起的心律失常有效。二诊大便虽解，苔腻不化，湿浊尤盛，故以石菖蒲芳香化浊，宣气通痹。三诊苔腻已化，故虽见便秘，亦未再用导下之品，但养其气阴，佐以活血化瘀，渐固其本。四诊气阴渐复，然舌质红边仍紫，血流仍不宣畅，故更加赤芍、红花、郁金，加强活血功能。治疗井然有序，故效果良好。惟本证腻苔是显示湿浊内阻之明征，关系疾病的全局，似在一诊即应加用石菖蒲，可能收效尤佳。