张炜医案1061331

赵某，女，54岁，工人。2008年9月因“反复咳嗽咯痰6年余，加重伴气急1周”就诊。

有反复咳嗽咯痰病史6年余，病情随情志变化而波动，时轻时重。患者1周前无明显诱因出现咳嗽阵作，呛咳频频，痰黏难咯，咽痒，气急，胸胁胀闷，口苦口干，易烦躁，胃纳欠佳，夜寐欠安，二便尚调。

体检：神清气平，两肺未及明显干湿啰音，心率：88次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。舌红苔薄黄少津，脉弦滑小数。
【诊断】中医：咳嗽（肝火犯肺）；西医：慢性支气管炎。
【治则与处方】清肺平肝，理气止咳。处方：

柴胡9g，牡丹皮9g，平地木15g，姜半夏9g，炒黄芩9g，青皮9g，陈皮9g，山栀9g，佛手9g，炙枇杷叶9g，开金锁15g，木蝴蝶6g，白芍9g，桑白皮9g，炒知母9g，枳壳9g，桔梗6g，甘草9g，前胡9g，炒黄柏9g，丹参9g。7剂。
〈二诊〉患者咳嗽、胸胁胀痛减轻，诉咽干不适，胃纳较前佳。体检：神清气平，心肺无殊。舌红苔薄黄，脉小弦。处方：

柴胡9g，牡丹皮9g，平地木9g，姜半夏9g，象贝母9g，青皮9g，花粉9g，佛手9g，炙枇杷叶9g，开金锁15g，木蝴蝶6g，当归9g，白芍9g，百合9g，南沙参9g，枳壳9g，桔梗6g，甘草9g，前胡9g，丹参9g，陈皮9g。7剂。
【治疗效果】咳嗽、胸胁胀痛、咽痒诸症消失，自觉体舒。
【按语】肝咳多见于女性患者，情志刺激，肝气郁结，木火刑金，上逆犯肺，肺失清肃，故见咳嗽阵作，咯痰不畅，胸胁胀闷；气郁化火见口苦而干，易烦躁；舌脉俱为佐证。朱丹溪曰：“善治痰者，治痰而先治气，气顺则一身津液随气而顺矣。”方中柴胡主升，为疏肝解郁之要药，前胡主降，既能防止柴胡燥烈伤津，又能润肺祛痰。平地木、白芍药、佛手疏肝柔肝，配以丹参活血化瘀，气血同治；姜半夏、陈皮理气化痰；青皮疏肝理气；黄芩、桑白皮、炒知柏、甘草清热泻火；牡丹皮、山栀清肝泻火；枳壳理气行滞，桔梗开肺气，载药上行，伍以开金锁、木蝴蝶等利咽之品，炙枇杷叶化痰降气。
患者久病肺阴亏虚，虚热内灼，津液不能濡润上承，故见口干咽燥，二剂祛除清热之剂，咳久易伤肺阴，加以百合、花粉滋养肺阴，予当归活血化瘀，象贝母化痰止咳，《医学三字经》：“是咳嗽不止于肺，而益不离乎肺也”。全方疏肝理气，清肺化痰，佐以滋阴活血之品，患者诸症皆愈，围绝经期之症亦有减轻。
（张炜医案，田素娟整理）