医案1143784

素有肝胃病，适挟湿温，七日汗解，八日复热，舌灰唇焦，齿板口渴，欲得热饮，右脉洪大数疾，左亦弦数，脘中仍痛，经事适来。静思其故，假令肝胃病，木来乘土，气郁而痛，若不挟邪，断无如此大热。又大便坚硬而黑，是肠胃有实热，所谓燥屎也。考胃气痛门无燥屎证，惟瘀血痛门有便血。而此证无发狂妄喜之状，又断乎非蓄血也。渴喜热饮，疑其有寒似矣，不知湿与热合，热处湿中，湿居热外，必饮热汤而湿乃开，胸中乃快，与真寒假热不同。再合脉与唇观之，其属湿温挟积无疑。伤寒大白云：唇焦为食积。此言诸书不载，可云高出千古。
豆豉郁金延胡山桅香附瓜萎皮连翘赤苓竹茹
外用葱头十四个盐一杯炒热熨痛处
原注：病本湿温挟食，交侯战汗而解。少顷复热为一忌；汗出而脉躁疾者又一忌；适值经来，恐热邪陷入血室，从此滋变亦一忌。故用豆豉以解肌，黑桅以清里，一宣一泄，祛表里之客邪；延胡索通血中气滞，气中血滞，兼治上下诸痛；郁金苦泄以散肝郁，香附辛散以利诸气，二味合治妇人经脉之逆行，即可杜热入血室之大患；瓜萎通腑，赤苓利湿，加竹茹、连翘，一以开胃气之郁，一以治上焦之烦。外用葱盐热熨，即古人摩按之法，相赞成功。
诒按：此等证最易混淆，案语层层搜剥，可谓明辨以晰。惟既见挟积，方中似应加用积实、山楂。此证汗解复热，凡伏气发温，逐层外出之证，往往有此，不必疑其别有他邪也。用药两疏表里，大致亦合。惟既见舌灰唇焦，则中焦有浊积无疑。疏里之药，尚宜加重。倘苔灰而燥，即大黄亦可用也。
邓评：果系食积，脉应沉滑，今右脉洪数，非积也，合诸左脉弦数，当有肝脏之气火内扰，以左脉参之，唇焦便黑，更知其有瘀血内蓄，不必有狂妄之状，乃为蓄血也，是则固不独湿热为患矣。至于食积，未必然也。此方殊轻灵无疵。予尝见肾虚本拨之人，为肝火内灼，致唇焦有燥矢，惟脉必左弦，或尺部软弱，误用攻下，变端立至。因虚而脱者有之，正溃邪陷者有之。
再诊：服药后大便一次，色黑如栗者数枚，兼带溏粪，脘痛大减，舌霉唇焦俱稍退，原为美事。惟脉数大者变为虚小无力，心中觉空，是邪减正虚之象。防神糊痉厥等变。今方九日，延过两候乃吉。
香豉青蒿沙参赤芍川贝郁金黑桅竹茹稻叶金橘饼
诒按：大解后热平，脉转弱小，倘内伏之热邪已净，或稍有余热，而不甚重，则从此各侯俱平，祗须清养而已。若停一二日，伏邪再炽，则脉随病变，或仍转数大，亦未可知。若热势盛而脉虚小，是邪盛正虚之重候，仍当随见证治之，不得以九日两候等语为凭也。
邓评：前方并无导积，积何以下？今大便之色黑如栗，想系瘀血下行，以前方有延胡行瘀也。蓄积无多，下则营气转虚，肝阳减威，故脉即变为虚小，心中觉空耳。此方宜增细生地、归身以助营气。
孙评：伏气发温之症，由于署邪内伏，至秋凉则热郁于内，凉风外束，不能一发便尽，每多逐层外达之象，近来长见，若冬寒内伏，至春而发之说，殊属罕有。细考叶氏，即阴气本伤，肾水素虚，一水不胜五火，外邪直入于营，以风引火，故发即昏愦，而为难治之症，与伏气之说亦欠贴切。柳氏混以秋深伏暑，与春日之阴虚温病不分清楚，合而为一，且即以春温阴虚之证，为伏气之侯，而选于一门，不知另有本否。
陈平伯《外感风温篇》力辩伏气之非，卓识名言，人人佩服。其所辨亦未指明何人创此伏气温病之说，惟叶氏《小儿论》中亦露其机，但云前人并未申明何人。因前人之言亦近于理，故不加重斥。然细按之，总与春温不甚贴切，下即另立主议，余已辨明于后。柳氏或本于此，亦未可知。然叶氏当日门诊若市，日日不间，无暇立言，前辈皆知。即其《温热论》于洞庭舟中口授，门人录记笔削。由此可知，叶氏不克细辨矣。论舌苔，惟叶氏有此爽健笔力，断非他人所能学步，宜切记之。