张晓一医案1156922

顾某，男，45 岁，职员。2007年5月21日因“乏力、胸闷气短2月”就诊。
患者以往慢性乙肝病史4年余，2月前影像学检查发现肝右叶低密度占位，临床怀疑肝癌，即行肝右叶部分切除术，病理证实为原发性肝癌。术后患者肝功能恢复良好，伤口愈合，但时觉胸闷、气短，动则加剧，B超示右胸中等量积液，东方肝胆医院予人体白蛋白、呋塞米、螺内酯治疗无效后给予胸腔液体引流，每日流出 200～300ml 淡黄色液体，化验为一般漏出液。如此维持1月余症情未见好转。纳呆，夜寐欠安，二便尚调。

体检：神清，气短，慢性肝病面容，体型消瘦。未见肝掌、蜘蛛痣。颈静脉无怒张。右下胸见一引流条，右肺触觉语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失，两肺未及明显干湿啰音。腹部可及一长约10cm的手术瘢痕，肝肋下未及，肝区叩痛，腹软无压痛，移动性浊音(－)。舌淡红，苔白腻，脉小弦。
【诊断】中医：积聚（肝失疏泄，血脉瘀阻）：西医：原发性肝癌术后；右侧胸腔积液。
【治则与处方】利水为主，兼软坚活血通络。处方：

茯苓10g，白茅根30g，福泽泻30g，生牡蛎30g，生鸡金15g，丹参30g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。5 剂。
〈二诊〉患者一般情况明显好转，胸闷缓解，喘促已平，乏力缓解，寐尚安，二便尚调。体检：神清，气平，右肺触觉语颤较前增强，右下肺叩诊浊音下移，两肺未及明显干湿啰音。肝肋下未及，肝区叩痛，腹软无压痛，移动性浊音(－)。舌淡红，苔白，脉小弦。拔除引流管，继续予上方治疗1周后停药，2周后复查胸水无复发。
【治疗效果】患者胸水消退，一般情况改善。
【按语】明代《景岳全书》以为“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之”，《难经·五十五难》指出：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆。”该患者积证日久出现水液停留于胸中，辨证属肝失疏泄，血脉瘀阻，治疗则以利水为主，兼软坚活血通络。方中茯苓、白茅根、泽泻健脾祛湿，利水消肿，牡蛎、丹参、鸡金活血软坚散结疏通经络以助水行，炒谷麦芽健脾护胃，固护中州。全方共奏利水，软坚活血通络之功，经治疗患者胸水消退，再未复发，一般情况改善。

（张晓一医案，周欣兰整理）