刘赤选医案1103035

黄某，女，39岁。
初诊：1973年10月31日。
主诉及病史：自诉进食困难，呕吐，胸闷已3月余。患者久有头部太阳穴处刺痛之疾，并觉后脑麻木，耳鸣、似有耳垢闭塞，心悸气促等。近3个月来，觉左喉间似有一物阻碍进食，故不能进有形之食物，仅能吃流质，胸闷痛，嗳气多，时作干呕，食则呕吐，大便溏泄，夜寐不宁，月经量少、色淡，且经行不畅；每次月经来潮上述症状加重。曾在某医院作×线胃肠钡餐检查，诊为“食管中段憩室，冗长十二指肠及双憩室”。
诊查：来诊时患者面黄体瘦，精神疲乏，起坐需人扶持，胸胁痛，两足酸软，舌淡红，苔少，脉弦细而迟弱。
辨证：为噎膈。胃中虚冷寒饮上逆所致。
治法：治宜温中散寒化饮，补虚降逆。方用《伤寒论》之吴茱萸汤。
处方：吴茱萸12g党参18g生姜18g大枣12枚（去核）水煎温服，2剂。
二诊：11月2日。服药后，胸闷、心悸、头痛、后脑麻木等俱减，可稍进半流质食物，但多食仍吐。近日右侧偏头痛曾短暂发作1次，两耳仍感闭塞，易烦躁，多梦，舌稍红，苔转微黄，脉弦细。此为寒饮上逆稍减，但气血两虚，津亏不复，似有化热之象。治须补气养血，疏肝和胃。方用四君子汤合加味逍遥散。
处方：当归9g白芍15g炙甘草6g柴胡9g茯苓15g白术12g党参12g佛手9g郁金9g栀子9g 3剂
三诊：11月4日。头痛与麻木好转，耳鸣及闭塞感消失，胸闷减轻，欲吐减少，胃纳趋佳。但右额、眼及颊部微痛，心微悸，腹微痛，两足仍觉酸软。舌淡红而润，苔薄白，脉细数。症状继续好转，仍守上法。
处方：法半夏12g橘红3g白术12g茯苓15g炙甘草6g当归12g白芍12g柴胡9g丹皮9g党参12g栀子9g川芎9g
四诊：11月7日。2剂药后诸症好转，头痛时发时止；今日月经来潮，色淡红，量少；觉太阳穴刺痛，耳微聋，嗳气增多，饮食难进，腹痛便溏，失眠多梦。舌淡，苔少，脉迟细弱。此因经来动血，血虚气逆，前证有复发之势。治宜温中降逆，养血调经。方用《金匮要略》之温经汤。
处方：吴茱萸9g当归9g川芎9g阿胶9g（熔化）白芍9g丹皮9g党参9g桂枝9g生姜9g法半夏12g炙甘草6g 2剂
五诊：11月11日。月经已净，诸症继续好转。但如过多活动或过劳，则昏眩气促，嗳气欲呕，四肢微冷，近日呕吐少许粘液1次。舌淡，脉细缓而弱。病情显著好转，但患者体质素亏，血虚气弱，气血运行不利，寒凝之邪仍可作祟。治宜温中散寒，养血通脉。方用《伤寒论》之当归四逆汤合吴萸汤去党参加法半夏。
处方：当归12g炙甘草6g木通9g细辛9g桂枝12g白芍12g生姜9g吴茱萸9g法半夏12g大枣8枚（去核）3剂
六诊：11月13日。诸症消失，略喜饮食，昨解2次烂便，腹微痛，眠佳，精神好。舌淡，脉细弱。守上方去法半夏3剂，以巩固疗效。此后，患者精神、胃纳均佳，已能正常进食，腹无胀痛，大便畅通。脉缓弱。嘱用朝鲜参30g，分4次炖服。数天之后可照常工作。1974年12月15日随访，患者饮食如常，余症亦未见复发。
按语：噎膈是指吞咽之时梗噎不顺，胸膈如有物阻塞、饮食不下。本例有头痛宿疾已久，体质素亏，气血两虚，脏腑失养，故后脑麻木、耳鸣，心悸气促。近3个月来又增添喉中似有物阻，胸膈闷痛，致饮食不下等症，故诊为噎膈。噎膈一证，前人多谓系津枯血燥热结所致。但本例脉细而迟弱，舌淡、苔少，为胃中虚冷、寒饮上逆所致。用吴茱萸汤温中化饮，补虚降逆。《伤寒论?辨阳明病脉证并治》曰：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”《金匮要略?呕吐哕下利病脉证并治第十七》亦指出：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”两书都说明吴茱萸汤是用于阳明胃中虚冷、寒凝胸膈、寒饮上逆所致之胸满闷痛、呕吐、饮食不下等。服药2剂后病情已大有转机，继以健脾补气、化饮降逆、疏肝和胃之剂调理。后因月经来潮，经来动血，上述症状又有反复，此时既要温中降逆，又要养血调经，故用温经汤、当归四逆汤合吴萸汤等，使新旧疾患一并消除。最后以单味朝鲜参，用少量多服的方法培养元气，使脾胃之受纳运化功能健旺，杜绝其停湿化饮之源，则患者告愈之后，不但能恢复正常工作，而且经久不复发。