张云鹏医案1101641

周某，男，38岁。初诊2009年3月10日。
主诉：发现脂肪肝1个月。
患者2009年2月B超提示：脂肪肝趋势。丙氨酸氨基转移酶95U/L，尿素氮6.6mmol/L，三酰甘油1.72mmol/L，总胆固醇5.79mmol/L。

现症：眩晕头痛，血压130/100mmHg，大便日二行，质中。舌质尖红，苔淡黄腻，脉细。
中医诊断：肝痞，眩晕。

西医诊断：脂肪性肝炎，高血压，高脂血症。
辨证：痰瘀互结，肝阳上亢，肝络不和。
治法及方药：化痰活血，平肝息风，疏肝和络。
泽泻10g 决明子30g 丹参10g 郁金10g 垂盆草30g 六月雪30g 败酱草30g 黄芩15g 天麻10g 炮姜5g 茯苓15g 陈皮6g 14剂
二诊（2009年3月24日）头晕头胀，精神见振，血压140/95mmHg。舌质尖红，苔薄腻，脉细稍弦。
原方黄芩改为30g，天麻改为15g，加葛根30g、黄连8g、钩藤30g（后下）、夏枯草30g。14剂。
三诊（2009年4月15日）经常头晕，颈项板滞，腰酸，血压135/95mmHg，舌质尖红，苔薄白，脉细。
泽泻10g 决明子30g 丹参10g 郁金10g 垂盆草30g 六月雪30g 败酱草30g 黄芩30g 天麻15g 葛根40g 黄连8g 炮姜3g 钩藤40g（后下） 夏枯草30g 杜仲10g 枸杞子10g 14剂

四诊（2009年4月29日）头晕，肩背板滞，腰酸乏力，足跟刺痛，血压135/85mmHg。舌质尖红，苔薄白，脉细。
4月15日原方加鸡血藤15g。14剂。
五诊（2009年5月27日）偶头晕，晨起胃脘嘈杂，颈背牵拉感，腰酸，膝关节时有刺痛，血压130/80mmHg。舌质尖红，苔薄白，脉细。2009年5月22日查肝功能正常。B超提示：肝胰脾肾未见明显异常（脂肪肝未见）。三酰甘油2.07mmol/L。

泽泻10g 决明子30g 丹参10g 郁金10g 垂盆草30g 六月雪30g 败酱草30g 天麻15g 葛根40g 黄连8g 钩藤40g（后下） 夏枯草30g 黄芩30g 杜仲20g 枸杞子10g 鸡血藤15g 茯苓20g 佛手15g 14剂

【按语】张氏认为高血压急性期的治疗用药要注意：可用泻肝火法，即黄芩、龙胆草、珍珠母、石决明与平肝药同用；便秘者必用大黄，同时利小便；有瘀血者一定要活血；舌红用龟甲、鳖甲、生地、玄参养阴，冀滋阴以泻肝火；辅以安神药，睡眠好是保证；高血压后期影响到心脏的功能，出现下肢浮肿或下肢疼痛，为心肾阳虚之证，方中可加附子，但舌红、脉弦见肝火旺的表现则不能用附子。

患者因脂肪肝、高血压来诊时丙氨酸氨基转移酶高于正常，排除传染性肝病，为脂肪肝已见炎症反应。辨证为热毒内蕴，痰瘀互阻，肝络不和，肝阳上亢。张氏认为此时当以清热解毒，疏肝和络之法治疗脂肪肝。高血压多有“阳常有余，阴常不足”的征象，表现为上实下虚证候，应遵照“谨守病机，各司其属，疏其血气，令其条达，而致和平”的辨证思想。而对于高血压有实火征象的治疗，张氏主张以泻肝火为主，可用黄芩、龙胆草、珍珠母、石决明等。两病同治，用降脂理肝汤合天麻钩藤饮加减。期间随证加减，后血压降至130/80mmHg，且持续稳定，B超示脂肪肝未见，疗效显著。