钱育寿医案1135689

范某，男，55岁。
主诉及病史：病前1日，午餐进纳逾量，食后即感脘腹饱胀。至夜发生呕吐，反复多次，胀满之感依然不减。翌晨又起呃逆，口渴恣饮，得一吐二，先为食物残渣，后吐大量褐色液体。二便不通，精神倦怠，肌肤干燥，面色晦滞，辗转不能平卧，时时欲起。舌苔前半薄腻，根黄浊，脉弦数。
诊查：血白细胞计数13.3×10ˉ9/L，中性粒细胞数0.83，淋巴细胞0.14，单核细胞0.03。
辨证：饮食自倍，食滞中焦，气机壅塞，升降失司，清浊相干而成关格之证。
治法：理气化湿，降逆镇吐。拟四磨饮合旋覆代赭汤加减。
处方：乌药5g槟榔1只沉香1.5g生积实1只（水磨冲服）玉枢丹0.6g（吞）旋覆花15g（包煎）代赭石60g淡姜渣5g制川朴3g姜半夏9g炙鸡内金6g砂仁3g（后下）川牛膝9g
二诊：药入即吐，呃逆不止，脘膨腹胀趋向下移，按之疼痛。神倦不纳，四肢欠温，小溲极少，腑滞未通。舌苔薄黄而腻，脉弦带数。食滞蕴积中焦，气机升降失调，呕吐格塞之证已在险途。宗承气法加减。
处方：生锦纹15g生积实9g制川朴5g生代赭60g尖槟榔9g炙鸡内金5g路路通9g生姜3g乌梅3g
三诊：昨夜二便得解二通，极少。脘次膨满稍减，夜间略得安寐。但今晨呕逆依然未止，目眶陷缩，肌肤干燥，苔布薄黄，脉象软弦。食滞胶结中宫凝积不化，胃肠通降之道壅塞。再拟通腑降逆、升降气机。
处方：沉香末2g玉枢丹1.2g（用姜汁1匙分2次调服）生锦纹9g川朴6g生枳实12g元明粉20g全瓜萎15g郁李仁12g尖槟榔9g南山楂9g炙鸡内金6g青陈皮各6g广木香5g生紫菀5g桔梗5g
四诊：大便欲解不得，小溲虽利不多，呃逆已止而渴饮不下。今起呕吐褐液较多，浊臭难闻，脘腹膨满略松而胀感未除。苔薄黄，脉弦数。胃肠积食内伤，水滞互阻不化，气血瘀浊相结，已有蕴热陈腐渗血之变。病情险恶，姑且随症权宜应变。
处方：参三七末6g（分2次调服）川石斛12g淮山药9g白扁豆9g炙鸡内金9g炒枳壳12g生麦芽12g沉香屑3g大腹皮、槟榔各9g生香附15g干藕节15g
五诊：前投止血养胃和中健运之品2剂，颇合病机。今起呕吐渐止，呃逆转稀，腹膨形减，矢气先行，小溲量多，寐安思纳，口渴已解，饮水得进。舌苔薄，脉弦软。气血瘀浊得有和化之机，食滞积饮渐有出路。再拟前法参以因势利导，以冀邪滞畅达，飞越危关。
处方：川石斛12g淮山药9g炙鸡内金6g生香附9g大腹皮、槟榔各9g沉香屑3g炒麦芽30g干藕节12g枳实导滞丸60g（包煎）
六诊：上方连进2剂，呕吐呃逆告止，矢气频下，大便量多，腹膨全消，知饥索食。舌苔薄白，脉象软弦。胃气已得来复，再拟健胃扶中，以资养和。
处方：淮山药9g台白术6g白扁豆9g薏苡仁9g砂仁1.5g（后下）桔梗3g炒枳壳6g炙鸡内金6g建神曲12g车前子15g（包煎）
按语：《内经》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”本例患者饱食太过，致中宫积滞壅塞，中焦气机通降失司，遂使清阳不升、浊阴不降，干扰于中而致关格重证。初起应用理气化湿、降逆镇化之剂，未能应桴。实乃积滞壅结格阻中焦，从上不能越，从下不能降，非经疏濬，舟楫不行。在二诊三诊之时，投以大小承气参以升降运化之剂，果然大便通下两次，其量虽少，但中焦气滞已有下行传导之机。然尚未尽入肠道，而仓廪壅积为患，气血瘀滞蕴郁化热，加之胃火薰扰，脾胃之阴耗伤，中宫腐化渗血之象并见。故于四诊采取应急权宜之计，改以止血养胃，理气助运之剂，标本兼顾。药后吐逆渐止、矢气得通，即以因势利导、顺水推舟之法，终使胃肠蠕动恢复，传导枢机复通，气滞结积得以运化，从而促使宿垢畅利而愈。