奚九一医案1081665

张某，男，63岁。初诊2008年4月3日。

主诉：右足第1趾溃破1周。
患者有明确糖尿病史5年，平时血糖控制不佳。2周前无明显诱因下，右足第1趾红肿灼热，并蔓延跖部，经抗感染治疗，足趾红肿未退，1周前，足趾顶端溃破。患者有高血压史2年。外院实验室检查：空腹血糖12.4mmol/L；肌酐121μmol/L；尿素5.7mmol/L。

现症：右足第1趾肿胀呈巨趾状，趾端溃破，趾趾关节暴露，创面见腐坏肌腱，脓性分泌物秽臭，足皮温升高，足背动脉（++），胫后动脉（++）。抬高苍白试验（-）。舌红苔薄腻，脉滑。

中医诊断：筋疽。
西医诊断：糖尿病足筋疽——肌腱变性坏死症，高血压玻

辨证：湿郁筋损，热盛肉腐。
治法及方药：清热解毒，清筋除腐。
苦参30g 茵陈30g 山栀15g 黄连10g 黄柏10g 泽兰15g 半边莲15g生石膏30g 知母12g 甘草10g 7剂

0.9%氯化钠溶液250ml+清开灵30ml，静滴每日1次。0.5%甲硝唑液100ml静滴，每日2次。清创：切除末节趾体，修除变性腐烂肌腱及坏死组织。0.5%甲硝唑液100ml，湿敷创面，换药，每日1次。

二诊（2008年4月10日）右足红肿消退。查体：右足第1趾末节缺失，趾骨残端暴露，少量淡红肉芽，分泌物无秽臭，足趾无肿胀，皮温正常。舌淡红苔薄腻，脉滑。辨为湿郁筋损，热盛肉腐。治拟清热解毒祛湿。
苦参15g 茵陈15g 栀子15g 黄连10g 黄柏10g 泽兰15g 制大黄10g甘草10g 7剂
0.9%氯化钠溶液250ml+清开灵30ml，静滴，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，湿敷创面，换药，每日1次。清创胶1支，外用创面，每日1次。

三诊（2008年4月17日）右足红肿消退。查体：右足第1趾残端肉芽生长，色淡红，少量上皮，分泌物量少，足趾无肿胀，皮温正常。舌淡苔薄，脉滑。辨为气虚血亏。治拟益气养血和营。

炙黄芪30g 白参5g 西洋参5g 石斛15g 炒白术30g 茯苓30g 全当归15g 熟地10g 蒲黄10g 垂盆草15g 益母草15g 甘草10g 14剂
0.5%甲硝唑液100ml湿敷创面，换药，每日1次。生肌玉红膏1盒，外用创面，，每日1次。

四诊（2008年4月29日。
主诉：右足足趾创面缩校纳少，两便调和。查体：右足第1趾残端肉芽鲜红，上皮生长，足趾无肿胀，皮温正常。舌淡苔薄，脉滑。辨为气虚血亏。治拟益气养血和营。

炙黄芪30g 炒党参15g 石斛15g 薏苡仁15g 炒白术30g 茯苓30g 全当归15g 熟地10g 蒲黄10g 垂盆草15g 益母草15g 甘草10g 香谷麦芽（各）15g 21剂

0.5%甲硝唑液100ml湿敷创面，换药，每日1次。生肌玉红膏1盒，外用创面，，每日1次。
五诊（2008年5月20日）右足足趾创面愈合。纳可，二便调和。查体：右足第1趾残端创面愈合，干痂形成，无渗出，足趾无肿胀，皮温正常。舌淡苔薄，脉滑。辨为气虚血亏。治拟益气养血和营。

炙黄芪15g 炒党参15g 石斛15g 炒白术30g 茯苓30g 全当归15g 垂盆草15g 益母草15g 熟地10g 蒲黄10g 甘草10g 香谷麦芽（各）15g 21剂

苯扎溴氨酊100ml，局部外涂，每日1次。
【按语】奚氏发现糖尿病足坏疽中，截肢率最高，并发全身症状最严重的类型为肌腱变性坏死症（筋疽），若能及早鉴别诊断，正确处理，绝大多数能免于高位截肢致残。经国内外有关文献检索，奚氏筋疽病理类型至今尚未见报道。该病证辨证要点为湿郁筋损，属阳证、热证。本病属阳证范畴，因病发筋腱，预后凶险，故以“筋疽”名之。本病需与脱疽鉴别。脱疽系血管病变缺血性坏死，属阴证，患足厥凉，肢端苍白或紫黑，间歇跛行，静息痛剧烈，扶阳脉消失，呈干性坏死。脱疽与筋疽有着本质的不同，故治疗也有差异。

糖尿病足筋疽急性活动期，患足呈现为潮红，灼热，肿胀，伴全身发热。血糖持续不下。筋疽之证，以清解湿毒为第一要诣，常用大黄、黄连、黄柏、苦参、茵陈等清解湿毒治疗；同时，必须及早清创，使邪有去路，减少毒素吸收，则全身高热，高血糖等方可得到缓解。糖尿病足筋疽清创必须及时，清创后应采用中西药外洗，以达到清热解毒、祛腐抗炎作用。一般经治疗1～2周即可使患者病情好转。因此，1～2周也可作为判断病情好转与否，或是否需要截肢治疗的时间段。