李炳文医案1169425

翟某，女，65岁，已婚。
初诊：1997年6月24日。
主诉及病史：近一年来反复感冒发烧，以后尿中逐渐出现蛋白及血细胞，血中肌酐、尿素氮升高，双下肢水肿，诊为“肾功能不全”，住北京某医院治疗，效果不明显。
诊查：饮食难下，下肢水肿，呕恶欲吐，大便不畅，7～8天一行，舌苔白腻，舌质暗，脉沉细，面色晦暗少华。
辨证：少阳枢机不利。
治法：和解少阳，疏理枢机。
处方：小柴胡汤合当归芍药散、五皮饮化裁。柴胡10g黄芩10g清半夏10g党参10g当归10g川芎9g白芍10g茯苓皮10g赤芍10g泽泻10g炒白术10g桑白皮10g大腹皮10g冬瓜皮10g地骨皮10g白茅根15g 14剂
二诊：服上方后，大便3～4日一行，仍不通畅，但较以前明显好转，呕恶除，仍饥而不欲食，舌质暗，苔薄白，脉沉，下肢水肿较前减轻，惟患者自感咽干而痛。上方改为以小柴胡汤合升降
散出入：柴胡10g黄芩10g清半夏10g党参10g僵蚕10g姜黄10g焦大黄5g蝉衣6g黄连10g木瓜10g白茅根15g苏梗10g蚕砂10g（包）14剂
三诊：服上方后大便一日四行，稀薄，下肢仍肿，有时需服利尿药。原方焦大黄改为3g，另加防己10g、生黄芪15g，14剂，以利水消肿。
四诊：服上方后效果较好，食欲好转，乏力改善，大便通畅，日行2次，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。仍以上方为主化裁：蝉衣6g僵蚕10g姜黄10g大黄3g柴胡10g生黄芪15g半夏10g黄芩10g党参10g黄连9g白茅根15g白鲜皮15g木瓜10g苏梗10g蚕砂10g益母草15g冬瓜皮15g 14剂
五诊：以小柴胡汤为主加减，服药已两个月。目前病人精神、食欲好，体力较前明显增强，自感无明显不适，大便日行2次，舌质暗，舌苔薄白，脉和缓。以小柴胡汤合当归芍药散化裁：柴胡10g黄芩10g清半夏10g党参10g当归10g川芎9g赤白芍各9g泽泻10g炒白术10g桑白皮10g白茅根30g生黄芪15g冬瓜皮15g地骨皮15g焦大黄6g大腹皮10g茯苓皮15g 14剂随访至2001年，患者仍能正常生活。
按语：目前肾功能不全属顽疾，中医中药亦少能根治，但经中药调理后，可明显缓解症状，从而提高患者生存质量，使之带病延年，故探讨该病的中医中药治疗有很大的现实意义。西医所谓肾功能不全，从中医脏腑辫证角度观之，主要涉及脾肾两脏。肾为胃之关，关门不利，则聚水而从其类也。胃主受纳，为水谷之海，精微由脾为之转输，糟粕由二便排出体外，是肾司二便。肾衰之时，精不能藏而浊气停聚，当升不升，当降不降，当变化不变化，升降出入乖戾，脾肾失却升清降浊之本能。就虚实而言，肾衰属本虚标实之疾—正气虚而水湿浊毒积聚。此时，脏腑功能衰惫，邪毒积聚，壅滞三焦，大虚大实交结并存，虚、实二者均较明显，攻邪则伤正，补虚则滞邪，实属攻补两难。另一方面，肾衰者水火失济，上下不能通达，治之以寒则害阳气，治之以热则助火邪，寒热非宜。权衡八法，此时唯和法可行。《医学入门》亦指出“关格”之病，治之以和法。此处和法应包括宣降肺气、和解少阳（和解枢机）、调理（调和）脾胃、交济水火等。总之，肾衰之治以保精泄浊，即升清气、保精气、降浊气为原则。