金厚如医案1124118

林某 男，2岁3月。
因一月来全身浮肿，尿黄少而入院。
查体摘要：血压120/80毫米汞柱，全身高度浮肿，腹胀大，最大腹围58厘米，腹水征（+），阴囊肿大，口渴无汗，大便溏。
血沉：79毫米／第一小时，110毫米／第二小时。
血生化：白蛋白1.44克％，球蛋白2.36克％。非蛋白氮34毫克％，胆固醇446毫克％。血钾4.56毫克当量％，血钠150毫克当量％。血氯91毫克当量％。
尿蛋白定量：3克／24小时。
尿常规：蛋白（+ + +），红细胞（+），白细胞（+ +），管型（+ + +）。胸透：（一）。
一诊：除上述症征外，舌质红，苔白。
辨证：水邪蕴积，脾气为湿邪所困，以致脾虚不能生津液之象。
治则：养阴利水，消肿调中。
方药：
茯苓9克 猪苓9克 泽泻6克 滑石9克 阿胶9克 牡蛎15克 茅根15克 通草3克 杏仁9克 於术3克
四剂，日一剂
二诊：仍浮肿，不欲食，大便希舌质红，无苔，脉滑数。
辨证：湿热素盛，久因中焦脾失健运，以致水邪泛溢皮肤。
治则：清渗利湿，和中之法。
方药：
云苓9克 法夏4.5克 五加皮9克 车前18克 竹茹9克 腹皮13.5克 泽泻9克 冬葵子9克 陈皮4.5克 滑石12克 生谷稻芽各9克
患儿药后肿消，精神好转，又以健脾利水固肾之法，加用肉桂、附子、党参、山药、防己等，尿蛋白未消而出院。后在门诊治疗，出院后五六日，浮肿又加重，且伴有发热、咳嗽，胸透左下肺炎，遂第二次入院。此时患儿高度浮肿，腹水明显，阴囊及下肢浮肿甚重，左肺有中水泡音，再请金老医师诊治。舌质红，苔白而散碎，脉弦数。
辨证：素有蕴热，复感外邪，肺失肃降，阴液耗伤，肝热扰胃，呃逆作吐。
治则：辛凉开肺，清解外邪，佐以柔肝和胃、调中止呕之法。
方药：
薄荷6克 杏仁87.5克 生石膏12克 苡仁9克 桑叶9克 甘草3克 竹茹6克 冬瓜仁6克 黄芩3克 沙参9克 芍药9克 川连1.5克 鲜芦根24克
二剂，日一剂
三诊：体温渐降，腹膨大，腰以下肿著，病情危重，遂配合用金霉素、青霉素控制感染。舌质仍红，苔白，脉弦数。
辨证：脾气壅滞，胃气失和，更加肝邪扰动，吐逆懒食，气液耗，正虚邪留。
治则：柔肝和胃，醒脾安中。
方药：
茯苓6克 苡仁9克 川连0.6克 鲜芦根15克 生姜1片 滑石9克 吴萸3克 竹茹9克 清半夏6克 鲜杷叶9克
二剂，日一剂
四诊：浮肿见消，热退，口角糜烂，口不渴，无汗，舌质红，脉弦数。
辨证：脾胃衰弱，虚热留连，肝邪犯胃，运化失司。
治则：健脾和胃，柔肝安中，养正气，降虚热。
方药：
吴萸0.3克 姜竹茹4.5克 炙草4.5克 清半夏6克 茯苓6克 白人参3克 瘀术3克 生谷芽9克 川连4.5克 生山药15克 生扁豆6克
三剂，日一剂
五诊：体温正常，有咳嗽，大便尚稀，肿见消。舌质略淡，苔少，口中润，脉弦细无力。
辨证：久病脾胃虚弱，水邪留连，土虚不能制水。
治则：养脾和胃，少佐利水消肿。
方药：
白人参3克 於术6克 茯苓9克 炙草4.5克 车前子15克 清半夏6克 通草3克 石斛9克 陈皮4.5克 生谷麦芽各6克
四剂，日一剂
六诊：精神好，浮肿明显消退，大便不消化。舌质淡红，少苔，脉细软无力。
治则：健脾渗湿，少佐活络之品，以消其肿。
方药：
於术9克 炙山甲3克 白人参3克 清半夏9克 炙草6克 茯苓9克 车前子9克 炙鳖甲15克 陈皮6克 通草6克 煅牡蛎24克
服六剂后，浮肿消，腹水征消失，血压正常，精神食欲均佳，血压80/50毫米汞柱。
血生化：（肾功能）白蛋白3.08克％，球蛋白2.47克％，胆固醇171毫克％，非蛋白氮26.7毫克％，血钾4.62毫克当量％，血钠141.9毫克当量％，血氯112毫克当量％。
血沉：15毫米／第一小时，30毫米／第二小时。尿常规（一）。PSP：第一次15毫升，排出30%，第二次30毫升，排出20%，第三次60毫升，排出5%，第四次50毫升，排出5%。
体会：本例系肾病综合征，但血尿、高血压等，考虑属增殖型或基底膜型。该病人住院2月，痊愈出院。病人初有浮肿、尿少，为肺脾肾三脏失调，三焦气化不利，金老医师抓住脾虚不能升津，而兼以开肺、固肾之法。方用春泽汤及苍附五苓散加减（均属五苓散变方），兼用山药、防己等药。肿消后，复感外邪，患肺炎，病情危重，高度浮肿，且喘咳、发热，除加用金霉素控制感染外，仍用中药。金老医师初用雹杏、石为主，后以小半夏加茯苓汤、左金丸等治疗，肿消不显著，且伴有溏泻；又改用六君子汤、五苓散等，仍治中焦为主，?肿不能明显消退。金老医师则以叶天士《三时伏气外感篇》治暑病后期之消肿法，考虑“凡病皆本乎阴阳，通表利小便，乃宣经气利腑气……若阴阳表里乖违，脏真日漓，阴阳不运，亦必作胀，治以通阳”（见《温热经纬》卷三）之理，而加入通络之山甲，以鳖甲、牡蛎固下，清热利尿而获效。可见金老医师用药立法灵活而又符合法度，牡蛎、鳖甲之类均为灵异之品，性味咸寒固下，但其性游走，有软坚散结、清热行水之功，山甲活血化瘀，服后效果良好。住院二月，痊愈出院。由此可见，金老医师治疗肾病综合征，并不单纯地从肺、脾、肾三脏及三焦之气化着手，还可选用通阳、调整阴阳平衡、活血化瘀等法。（《金厚如儿科临经验集》）