范中林医案1128281

江××，男，39岁。四川省某局工作人员。
〔病史〕患者素有腰酸痛史。因天气变化，常轻度发玻1974年4月， 自觉头昏，腰酸痛，发热恶寒。某日，当用凉水浣洗时，转身接水，突觉腰部剧烈疼痛，僵直不能转动。几人抬上车，送至××医院外科检查，诊断疑似：一、腰椎错位；二、风湿。经服药、按摩、电针、理疗二十余日，未见显效。遂来求诊，按太阳少阳合病论治而愈。
〔诊治〕几人搀扶前来就诊，腰部凉而痛甚，难以转侧，全身酸痛，头目晕眩， 口干，不欲饮食，间歇发作低热，微恶寒。舌质偏淡，苔白腻， 根部微黄，脉弦微福此原为风寒湿邪，郁久不解，积聚于腰部。后太阳之邪未罢，复传少阳，致两经同玻法宜祛寒除湿，和解少阳。本柴胡桂枝汤与肾着汤方意用之。
处方： 柴胡10克 桂枝10克 泡参10克 法夏15克 白芍12克 大枣15克 甘草6克 白术15克 干姜12克 茯苓15克 二剂
服药半小时， 自觉全身开始轻松。连进两剂后，腰部即能自由转动。再服四剂，腰痛遂止。1979年7月7日追访： 自从获愈以来，至今未再复发。
〔辨证〕此证本太阳受邪， 由于失治，病情急剧转化，表现在以下两个方面：
首先，太阳外证未除，又出现某些少阳证，太少二经同病，其证相互交错。患者此次发病，即觉发热恶寒，全身酸痛，显系太阳表证。少阳受病后，仍有间歇性低热，微恶寒；此不属少阳之往来寒热，仍为太阳表证未解之象。另一方面， 口苦为少阳受邪，热蒸胆气上溢；头目晕眩，为风火循经上扰空窍；不欲饮食，乃胆气犯胃；参之脉弦，此皆属少阳证候，其邪在半表半里。《伤寒论》云：“伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此例基本上符合本条之病证。再则，此证腰觉凉而沉重，为寒湿侵袭腰部；其病不在肾之本脏，而在肾之外腑。正如《金匱要略》所谓： “肾著之病，其人身体重，腰中冷……甘姜苓术汤主之。”可见，此例除有柴胡桂枝证以外，兼有肾着之病，故本柴胡桂枝与甘姜苓术汤方意，合而用之。
〔按语〕《素问·阴阳离合论篇》云： “太阳为开， 阳明为阖，少阳为枢。”仲景根据这一原理，治太阳表证，据其主开之特点，立汗解之法，制桂枝等方，使邪“汗出而散”。治阳明腑实，据其主阖之特点，立攻下之法，制大、小承气等方，以泻下肠胃燥实。惟少阳主枢，司一身腠理之开阖，禁汗禁下，故制小柴胡汤，为少阳枢机之剂，和解表里之总方。可见此方之任重不拘于经也。
少阳经主上下内外之转枢，在柴胡证发展过程中，或全归少阳，或兼表兼里。若邪之偏于表者，可借太阳之途径，使邪随汗而外解；邪之偏于里者，可借阳明之途径，使邪从泻下而清解。尤其对太少合病之证，单纯用小柴胡托邪外出，则嫌不足。故仲景又立两阳双解之法，将柴、桂合制为一方。取柴胡之半，解少阳之邪为主；取桂枝之半，散太阳之兼，使邪外达。但以本例而言，既有太阳外证未罢，而病机又见少阳；且肾为寒湿所伤，病在肾之外腑。故临证效法柴胡桂枝合剂之意，并甘草干姜茯苓白术汤燠土而胜水，亦为使太少合病之证兼而收效之义。