许珊林医案1148982

宁波张义乾，秋患湿热症，发热有十余日不解，大肉尽脱，肌肤甲错，右脚不能伸动，小腹右旁突起一块，大如拳，倍极疼痛，大便已十四、五日不解。延医治之，皆谓肠内生痈，伊亲胡宝翁乃商治于余。余谓肠痛胀急。《金匮》以败酱散主治，今此草罕有。伊于第三日觅得，乃问余服法。余曰：果尔，须同去诊视，瞑眩之药，岂堪悬拟。因同至张家，见张倚于床褥，张目摇头，病苦万状，面色青惨而枯，脉极坚实，沉部如弹石，尺愈有力，时或一駚。余曰：此非肠痈也。肠痈脉数为脓已成，脉弦紧为脓未成。今浮部不洪数而沉部实大，腹筋突起，目有赤缕，乃湿热之邪结于阳明，腹旁之块，乃燥矢之积聚也，但得大便一通，块即消散，而腹亦不痛矣。病者闻之曰：曾与前医药议下法，医云人已虚极，岂可妄下！余思胀疼不下，病由何除？今先生为我用下法，死且不怨。余遂书大承气方，大黄五钱，芒硝三钱。旁视者惶惶未决。余曰：不下必死，下之或可望生。于是煎成置于几上，病人力疾起坐，一饮而尽，不逾时腹中大响，旋复登厕，先下结粪如弹丸三、四枚，既而溏泻半桶，腹平?块消，明日脚伸而胀痛俱失。继进增液汤二剂而热亦退。再与益胃汤法，胃纳渐旺，津液渐濡。余便上郡，病者欲食羊肉，以问近地之医士，云病后胃气当复，羊肉最能补胃，由是病者坦然无疑，恣意饱餐，次日身又发热，舌胎又厚浊，而脉又数，复来召余。余曰：湿热症初愈，以慎口味为第一要务，何如是之蒙昧耶？乃与平胃散加神曲、焦查、谷芽，而分量遽减，以胃气久虚，不任消耗之故也。果服二剂而安。按是症初则失于清解；至热已日久，液枯涸，胃土燥烈，而犹日服运气之药，愈益其燥；迨至结粪余块，腹旁突起，筋脉不能濡润而脚挛急，医又误认为缩脚肠痈，而或误投以败酱散，攻伐无过之血分，又将何如耶？士君子涉猎医书，大忌悬议开方，药不对症，生死反掌，可不慎哉！（《清代名医医话精华》）
按：右小腹突起疼痛，右脚不能伸动，乃肌肤甲错，谁人能不认为肠痈？许氏据脉坚实有力，断为燥屎内结，似乎证据不足。更当参之以舌，腹部压痛及反跳痛之有无，全面诊察，方不致误。