医案1195692

凡证于阳阳虚实疑似之间，最当详审。此证音低神倦似虚，而便泄臭水、中脘按痛实也；肢冷脉细似阴，而小便热痛阳也。至于舌白谵语，乃痰蒙火郁之征；而日暮烦躁，为阴虚阳盛之兆。鄙意百般怪证，多属乎痰，痰蒙火郁，清化不解，须从下夺。即使正虚，而虚中夹实，亦当先治其实耳。
羚羊角天竺黄石菖蒲胆星鲜石斛茯神橘红郁金竹沥姜汁另滚痰丸
诒按：议论明快，立方切实，的是此道中高手。
邓评：此云苔白，想必舌苔白而底不绛，更兼脉细肢冷，何谓阳盛？虽则内有伏热，当必有寒邪湿痰错杂，用羚羊须佐桂枝。尝读叶氏案内，舌白溲少而神识不清者，方用五苓汤合万氏牛黄丸甚善。但此多中脘按痛，宜参枳实泻心，或导痰汤均可。
再诊：风火炽盛，痰迷窍络，神昏不语，耳聋目张，痉厥之兆立至。证属两候，正在关节之期。勉拟一方，以尽人事。
犀角羚羊角鲜石斛鲜生地石决明茯神天竺黄石菖蒲玄参胆星
邓评：此案苔脉不见，想必依然舌白脉细，立方究嫌甘寒。不知其内伏之邪热因寒遏而愈沉入，其湿痰得甘润而更加弥漫。
三诊：无形之风火鸱张，故神识昏蒙不醒，而有形之痰浊上泛，故舌苔反见浊厚。清开不应，拟进苦泄，再望转机。
川连枳实胆星半夏石决明橘红赤苓滑石竹沥姜汁羚羊角另当归龙荟丸
邓评：苔反浊厚，即甘寒太过之咎。其湿痰弥漫之势更盛，则昏蒙何由而甦。此方虽略转笔，终属寒凉性重；即使有枳、橘、胆星能导湿痰，其功力实为凉性所夺。
四诊：有汗发痉，谓之柔痉。痉盛神昏，风淫火炽极矣。夫内风多从火出，欲熄其风，先须清火；欲清其火，必须镇逆。考古有风引汤一法，多用石药。其原论云：痉发不止，医不能疗，风引汤主之。良由风火炽盛，草木诸药不能平旋动之威，非用石药之。悍滑疾者，不足以胜之，故曰医不能疗也。病极凶危，医宜尽力，其然其否，尚祈高明裁正。
石膏寒水石紫石英灵磁石紫蛤壳滑石石决明生地砂仁拌炒阿胶赤石脂拌炒钩钩牛膝炭竹沥姜汁
诒按：迭进清火豁痰三方，而病势未平，仍有昏痉之状，不得已而出此方。窃思温邪乃伏气内发之病，每多已发之邪化热而为痉厥，未发之邪仍旧郁伏不动。及外一层，经清化而解，然后内伏之邪，再逐层外露。故于清化之后，再用透托者有之，再用下泄者有之，再用清营通络者亦有之。此证病情如此，疑其尚有伏邪在内所致。《金匮》风引汤所治之证，究与时邪发痉之证有别。姑存之，以备一法可也。
邓评：医者意也，用意不正，则愈谬而愈盛矣。噫，为医之难也，如先生之高明犹不能方方中的。先生于《西溪书屋夜话录》中亦尝知过而自叹之，语云：学问从虚心长。先生其庶几乎。
柳师于伏气温病苦心讲求，详著《温热逢源》一书，足补前人之未逮；如此波折，悉系亲历。所论阳虚伏温，用麻、桂、附子于地、斛、犀、苓内，固亦在透托之例，此症亦近似之。有自少阴而归聚阳明者，须续下而续透，甚至下及十次八次乃愈也。
孙评：温邪为伏气外发之说，始详于王士雄，然是兼有之证，必初起即舌干红而神昏者。此症舌苔浊厚，是湿遏热伏、不得外化之象，与柳云伏气之说殊不相合。