徐景藩医案1147103

林某，男，58岁。
初诊：1991年1月23日。
主诉及病史：病起于1990年10月1日。因饮食荤腥肥腻过多，心下疼痛甚剧，当即去某院急诊，经诊断为胆囊炎、胆石症。经抗感染、解痉止痛等多种药物治疗，剧痛得缓，但以后仍不时发作。痛位于心下及偏右胁下，胸脘痞闷且胀，得嗳气则舒，饮食减少，口干不渴，大便通畅。近1月来剧痛时作，持续服中药，并用抗生素，且常用非那根、阿托品、654-2，甚至用杜冷丁等，效果不著。
诊查：两目少神，巩膜不黄，但较混浊；舌苔薄白，舌下络脉微紫。两脉均呈细弦，关部弦象明显。剑突下按之不适，按重则痛。血、尿、粪常规检查结果正常。肝功能、蛋白电泳、血淀粉酶等均在正常范围，乙肝抗原抗体均阴性。B超检查为胆囊炎、胆石症。胆囊长12 cm，宽3.3cm；多发性结石，最大一枚2.1cm×1.4cm。CT检查提示胆囊结石、胆囊颈部有结石嵌顿，肝、胰、脾未发现异常。
辨证：病属胃痛、胁痛。病位在肝、胆与胃。病理因素由于食滞、气滞、疏泄失常，络脉瘀阻，胆府湿热蕴久成石。曾用大剂清热祛湿之品，然结石既有嵌顿，因其气血瘀滞不通，疼痛不解。
治法：行气化瘀，散结通络。
处方：苏梗10g炙柴胡10g炒白芍30g香附10g佛手片10g炙鸡内金10g麦芽30g王不留行10g蜣螂10g川牛膝10g通草3g生甘草5g每日1剂，2次煎服。上方服3剂，心下及右胁下疼痛逐渐减轻，未见剧痛发作。续服药5剂，疼痛控制，饮食渐增，已不再需用阿托品等解痉镇痛药物。药既对症，原法续治。方中王不留行改为15g，并加入皂角刺10g、炙甲片15g、玉米须30g、芦根30g，去川牛膝。每日1剂。服上方至4月下旬，疼痛未发作，饮食起居如常，精神亦渐恢复。B超复查，胆囊炎征象改善，胆囊体积长9cm，宽3cm，结石最大一枚仍为1.9cm×1.3cm。
按语：本例脘胁疼痛甚剧，原来每日均需用解痉止痛剂，而且逐步升级。一则有一定的副反应，患者甚感不适；二则多用而产生耐药性，杜冷丁又易成瘾。自服上述方药后，疼痛逐渐缓解，不再需用注射剂，说明中药内服有良好的作用。患者已服多剂清热利胆、理气、通腑方药（如金钱草、海金沙、广郁金、大黄、广木香、青皮、陈皮等）均为类似疾患常用有效之品，然病人痛剧不减。结合痛久入络之病机，参考物理仪器检查结果，故改用行气化瘀、散结通络治法。苏梗、柴胡、香附、佛手行气疏肝；王不留行、蜣螂、鸡内金、通草化瘀散结通络；重用白芍以舒孪缓急，牛膝取其通瘀达下；以后复加入玉米须、芦根，取其甘淡、甘凉以助通利经隧之水液；皂角刺、炙甲片散结攻坚。通过治疗，结石虽仍存在，嵌顿已解，胆囊炎症及郁积征象已获改善。