郑平东医案1094379

刘某，女性，40岁，上海人。2006年8月15日因“腰酸5年伴头晕乏力1年”就诊。
患者在2005年2月分出现头晕，当时血压最高达250/150mmHg，在外院肾科住院用尿激酶6万U静滴，每日1次，共2周，并用硝苯地平（20mg/次，3次/日）、倍他洛克（50mg/日）、氢氯噻嗪（25mg/日），血压虽有下降但仍不理想。出院后遂来我院就诊，当时查尿常规蛋白(+++)，24小时尿蛋白定量为3g，血肌酐为220ｕmol/L，尿素氮为10.5mmol/L，患者近年来血压持续升高并出现头晕头痛。

体检：颜面潮红，汗流浃背，口唇暗红，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率86次/分钟，率齐，未及杂音。肾区叩击痛（+），双下肢压迹（++），血压160/100mmHg。舌红无苔，脉弦数。
【诊断】中医：眩晕（肝肾阴虚，肝阳上亢）；西医：高血压肾玻

【治则与处方】补益肝肾，滋阴潜阳。处方为天麻钩藤饮加减：

天麻12g，钩藤6g，石决明（先煎）30g，茯神15g，桑寄生30g，夜交藤30g，黄芩12g，益母草12g，川牛膝12g，山栀子6g，鬼箭羽15g，鹿含草30g，积雪草30g，女贞子12g，旱莲草12g，桑椹子15g，白芍15g，鸡血藤20g，羚羊角粉（后下）6g。14剂。

〈二诊〉投方14剂后复诊，尿常规检查：蛋白(++)，患者自诉腰酸，头晕改善，偶有夜尿。体检：血压140/90mmHg，神清气平，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分钟，律齐。全身浅表淋巴结未及肿大，肾区叩击痛(－)，双下肢浮肿(+)，舌红苔黄脉数。
上方去羚羊角粉，加金樱子15g、益智仁15g。服用2周。

【治疗效果】上方连续服用2月余，测血压130/90mmHg，24小时尿蛋白定量为0.4g，尿常规蛋白微量，血肌酐为136ｕmol/L，尿素氮为7.6mmol/L，降压药已减量。目前服维持量贝那普利10mg/日，患者自觉头晕头痛已除，疲乏好转，已恢复上班，但嘱患者中药及降压药仍需维持，随访。
【按语】《素问?至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”肾性高血压在临床上可出现头晕头痛，多按肝风辨证。方中天麻、钩藤、羚羊角具有平息肝风之效，用以为君，“天麻为治风之神药”。石决明性味咸平，功能平肝潜阳，除热明目，与天麻、钩藤合用，加强平肝息风之力；川牛膝引血下行，共为臣药。山栀子、黄芩清热泻火，使肝经之热不致上扰；益母草活血利水；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、茯神安神定志，均为佐药。又因肾性高血压是以肾脏的实质性病变或血管性病变为基础并多伴有贫血，方中鬼箭羽性苦、寒，归肝经，能破血，通经；鹿含草性甘、苦，温，归肝、肾经，能祛风湿，强筋骨，止血；积雪草性苦、辛、寒，归肝、脾、肾经，能清热利湿，解毒消肿；诸药合用能活血祛瘀，通腑泻浊，治疗蛋白尿。方中鸡血藤性苦、甘温，归肝经，能行血补血，舒筋活络；白芍性苦、酸、微寒，归肝、脾经，能养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳；女贞子性甘、苦、凉，归肝、肾经，能补益肝肾，清热明目；旱莲草性甘、酸、寒，归肝、肾经，能滋阴益肾，凉血止血；桑椹子性甘、寒，归心、肝、肾经，能滋阴补血，生津，润肠，二至丸滋补肾阴，鸡血藤、白芍养血柔肝。本方从整体出发，审症求因，调整脏腑，补虚泻实，标本同治。
（郑平东医案，陈美芳整理）