王翘楚医案1106018

赵某，女，31岁。初诊2009年1月6日。
主诉：失眠10年，加重3月。
近10年因工作压力大引发失眠。3月前突发夜寐早醒，醒后浅寐。不服安眠药，夜寐3～4h（23～2点），此后似睡非睡。肝区无不适，胃纳可，大便日行，月经调。平素皮肤干燥。有胃溃疡、甲肝病史。血压：120/70mmHg。

现症：夜寐差，口干，记忆力减退，听力下降，胃嘈杂，面部热疮，伴瘙痒。舌质淡黯，苔薄微黄，脉微弦。

中医诊断：不寐，嘈杂。
西医诊断：失眠症，胃溃疡。
辨证：肝阳上亢，胃失和降。

治法及方药：平肝潜阳，和胃安神。和胃汤合加味柴胡龙牡汤加减。

桑叶20g 天麻10g 钩藤15g（后下） 葛根30g 川芎15g 柴胡10g 煅龙牡（各）30g 煅瓦楞子30g 乌贼骨30g 蒲公英30g 郁金15g 石菖蒲10g 焦栀子15g黄芩15g 白鲜皮20g 赤白芍（各）15g 合欢皮30g 远志10g 蝉蜕6g 僵蚕10g 14剂
二诊（2009年1月20日）入睡难，间断多醒，夜寐5h左右，醒后腰腿酸软，口干稍作，胃脘舒，面部热疮仍作，胃纳可，大便日行1次。舌质淡黯，苔薄微黄，脉微弦。

上方去煅瓦楞，加紫花地丁30g。14剂。

三诊（2009年2月3日）夜寐6h左右，间醒1次。口干，胃部无不适，面部热疮仍作，伴瘙痒。腰腿酸软，大便稀，日行2次。舌质淡黯，苔薄腻根微黄，脉微弦。

上方去煅牡蛎，加生薏苡仁30g。14剂。

【按语】肝木偏旺，因精神过劳，全身气机紊乱，阳不能入于阴，阴不能潜阳，故久不能寐。不寐之人，脑府失养故记忆力下降，听力下降；气机紊乱，津液不能上承则口干；肝气横逆犯胃，胃失和降，脾失健运则胃脘嘈杂。《内经》曰：胃不和则卧不安。胃者，六府之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。湿热蕴蒸面部发为热疮。故治拟平肝潜阳和胃安神。拟方和胃方合加味龙牡汤加减。方中桑叶、天麻、钩藤清热平抑肝阳；葛根、川芎活血解肌；柴胡、煅龙牡疏肝解郁；郁金、石菖蒲解郁安神开窍；焦栀子、黄芩清热利湿除烦；赤白芍活血化瘀柔肝；合欢皮、远志、蝉蜕、僵蚕解郁开窍养心安神；煅瓦楞子、乌贼骨、蒲公英清热解毒，疏肝和胃，制酸止痛；白鲜皮清热燥湿，祛风止痒。全方共奏平肝潜阳和胃降逆安神之效。二诊时胃脘舒，热疮仍作，故减煅瓦楞，加紫花地丁，以增强清热解毒之效。三诊热疮如前，兼见舌苔薄腻根微黄，加生薏苡仁，以祛湿热。