谌宁生医案1152358

李某，女，43岁，已婚。
初诊：1992年1月23日。
主诉及病史：患者起病于去年10月，无明显诱因出现四肢麻木无力，进行性加剧，近20天来有进食困难，饮水反呛，提气不上，有时小便费力，讲话声嘶，软腭运动可，双上肢肌力3～4级，双下肢肌力2～3级，四肢肌力下降反射（一），未引出病理征。腰穿检查：脑脊液清亮，细胞总数20×10ˉ6/L，白细胞计数4×10ˉ6/L，潘氏试验阳性。生化：pro 0.30g/L，Glu 3.2mmol/L，CL 122.9mmol／L。细胞学：少量淋巴细胞和单核细胞，属正常范围。经某医大神经内科诊断为格林一巴利综合征，建议住院治疗，患者因经济困难无法住院，而来我院求治。
诊查：下肢瘫痪，不能行走，大便偏干，余症同前述，舌质淡苔薄，脉沉细。
中医诊断：痿证。
辨证：肝肾两虚，气阴不足。
治法：温肾补肝，益气养阴。
处方：地黄饮子加减。附片10g熟地15g肉苁蓉10g麦冬15g五味5g远志5g菖蒲10g茯苓15g生芪30g白芍15g甘草3g服3剂后，病情好转，自觉下肢有发热感，四肢麻木无力好转，仍照原方进服月余。
二诊：3月25日。自述进食困难、饮水反呛、提气不上均已消失。惟下肢仍有麻木无力，宗前方去生芪、白芍、甘草，加桂枝6g，巴戟、山萸肉、石斛各10g，以加强温阳补肾养肝之功力，又连服月余，竟获痊愈，嗣后随访6年，未见复发。
按语：格林一巴利综合征是神经内科中的一种全身性疾病，其发病机理尚不甚清楚。中医历代医籍无此病名，但根据患者症状，下肢痿软，举步艰难，应属中医痿证，又名痿躄，临床特征为肢体筋脉松弛，软弱无力，甚者手不能握，足不能行，以至肌肉萎缩不能随意运动的一种病证。《素问?痿论》以五脏主五痰，分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，并有治痿者，独取阳明之说。因阳明胃经为水谷之海，主化津液，变气血而润筋脉，虚则五脏无所宗，不能行气血，濡筋脉，利关节，则宗筋弛纵，带脉不引而为痿。此虽为经典论据，但笔者认为，五痿互相关联密切，难以截然划分，临床痿证有深浅轻重之异，但不能机械划分五痿。治则理论虽强调胃经阳明，但临床用药应重视肝肾，调补气血。因肾主骨而藏精，肝主筋而藏血，肝肾不足，则精血亏虚，精血虚则筋脉失养而为痿。故方以熟地，肉苁蓉，补肾益精，配附片温肾壮阳，增强补肾作用；以麦冬、五味、白芍滋阴养肝；生芪、甘草补气生津；远志、菖蒲、茯苓利湿化痰，诸药合用，具有补肾养肝，益气滋阴，治病求本之功效。方药对证，故服3剂则病有起色，连服月余而获显效，二次更方又加桂枝、巴戟、山萸肉、石斛，增加温阳通络兼补肝肾之作用，以竟全功，达到治愈而不再复发之目的。