奚九一医案1149492

李某，女，61岁。初诊2008年4月10日。

主诉：左足肿胀半月，足背溃破4日。

有糖尿病史4年，血糖控制不佳，无间歇跛行史。患者半月前左足烫伤后水泡溃破，继而左足红肿，经抗感染治疗，红肿未退，4日前，足背溃破，伴发热39℃，小便色深，大便干结，2日一行。查体：体温38.5℃，左足红肿，足背溃破创面约2cm×2cm，可见腐坏肌腱，渗出液脓血性，气味秽臭，左足皮温高，抬高苍白试验（-），左足背动脉（+），胫后动脉（++），腘动脉（++）。舌质红，苔厚黄腻，脉滑数。
中医诊断：筋疽。

西医诊断：糖尿病足筋疽——肌腱变性坏死症。

辨证：湿郁筋损，热盛肉腐。

治法及方药：清热解毒，清筋除腐。

苦参30g 茵陈30g 山栀15g 生大黄10g（后下） 黄连10g 黄柏10g 半边莲15g 金银花30g 蒲公英30g 生石膏30g 知母12g 甘草10g 3剂
0.9%氯化钠溶液250ml+清开灵30ml，静滴每日1次。0.9%氯化钠溶液250ml+克林霉素0.9g，静滴每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，静滴，每日2次。清创：祛腐清筋术：修除变性腐烂肌腱及坏死组织。0.5%甲硝唑液100ml，湿敷创面，换药每日1次。芙蓉膏3盒，外敷患足，每日1次。
二诊（2008年4月13日）左足肿胀减退。纳可，二便调和。查体：左足背创面2cm×2cm，少量肉芽，腐坏肌腱残存少量，渗出物量中，无秽臭，左足皮温可，轻度肿胀，抬高苍白试验（-）。舌质红，苔厚腻，脉滑。辨为湿郁筋损，热盛肉腐。治拟清热解毒，清筋除腐。

苦参30g 茵陈30g 土茯苓30g 黄柏10g 黄连10g 山栀15g 蚤休15g 制大黄10g 香谷麦芽（各）15g 甘草10g 14剂

0.9%氯化钠溶液250ml+清开灵30ml，静滴每日1次。蚕食清创：修除残存腐烂肌腱及坏死组织。0.5%甲硝唑液100ml，湿敷创面，换药每日1次。芙蓉膏3盒，外敷患足，每日1次。
三诊（2008年4月24日）左足背创面肉芽生长，足无肿胀。查体：左足背创面2cm×2cm，肉芽鲜红，少量上皮生长，无腐坏肌腱，渗出物清稀，无秽臭，皮温可。舌淡红，苔薄白，脉滑。辨为气阴两虚，湿邪留恋。治拟益气养阴除湿。

炙黄芪15g 石斛15g 玄参15g 益母草30g 垂盆草30g 玉米须15g 土茯苓30g 苦参10g 香谷麦芽（各）15g 甘草10g 14剂
0.5%甲硝唑液100ml，创面换药，每日1次。贝复济2支，创面换药，每日1次。

四诊（2008年5月8日）左足背创面肉芽生长。查体：左足背创面1cm×1cm，肉芽鲜红，上皮生长，渗出物无秽臭，皮温正常。舌淡红，苔薄白，脉滑。辨为气阴两虚。治拟益气养阴，和血生迹
守上方，去苦参，加全当归15g、白参5g，21剂煎服。0.5%甲硝唑液100ml，创面换药，每日1次。贝复济2支，创面换药，每日1次。

五诊（2008年5月29日）左足背创面缩校查体：左足背创面0.3cm×0.5cm，肉芽鲜红，上皮生长，渗出物少量。舌淡红，苔薄白，脉滑。辨为气阴两虚。治拟益气养阴，和血生迹

守上方，14剂煎服。0.5%甲硝唑液100ml，创面换药，每日1次。贝复济2支，创面换药，每日1次。
六诊（2008年6月12日）左足背创面干痂形成1周。查体：左足背创面干痂形成，无渗出，足无肿胀舌淡红，苔薄白，脉滑。辨为气阴两虚。治拟益气养阴。
炙黄芪15g 石斛15g 玄参15g 益母草30g 垂盆草30g 玉米须15g 全当归15g 白参5g 香谷麦芽（各）15g 甘草10g 14剂

【按语】糖尿病足筋疽，发病急，病势凶险，危害极大。“高血糖导致足部肌腱变性坏死”是其主要致病因素之一。

急性期“清法”是有效治疗糖尿病足筋疽的关键。糖尿病足筋疽属本虚标实之证，既有糖尿病气阴两虚，阴损及阳，又有患足红肿灼热，湿热实证之标。急则治标，宜“清法”为主，若有明显的阳虚症象，可与扶阳同用。