蓄血（述古）

凡太阳病不解，其邪由经入腑，热结膀胱，则血凝蓄。血瘀则心气结，故其人如狂，血自下者愈，邪从血下而解也。其外不解者，当先解其外，宜桂枝汤；外已解，但小腹急痛者，是蓄血也，桃仁承气汤下之。

●邵评：太阳邪热，不从表出，随经入腑。腑者，膀胱也。腑有馀热，则经中之血，与热相搏，蓄于下焦，名曰蓄血。热邪上熏于心，故其人如狂。若血不结而下出，则热随血下而愈。如不愈而少腹急结者，必用攻法而去之。欲用攻法，须先审其外症。如外不解而攻之，血虽去而外邪复入于里也，故必先解外邪；外邪已，而但少腹急痛者，是蓄血也，用桃仁承气汤以下血散热，乃先表后里之治法也。然此治蓄血之轻证。

太阳病六七日，表证仍在。脉微而沉者，病邪向里也。反不结胸者，热结下焦也。其人发狂、少腹硬满、小便自利者（此条著眼小便自利一症），以太阳随经，瘀血而蓄于里也，抵当汤下之则愈。

●邵评：太阳六七日，表证仍在。而脉微沉，是经邪陷入太阳之腑也。反不结胸而发狂，其邪不在上，而热瘀下焦血分也。夫蓄血而致发狂，热势攻心，非用单刀直入之将，必不能斩关取胜。是舍抵当逐血一法，更有何药破其坚垒哉！然此蓄血之重证，故用抵当汤直攻其血，而不顾表证。与上条先表后里不同，盖同一蓄血，桃仁承气治瘀血将结之时，抵当治瘀血已结之后。

●又评：此条经文，「表证仍在」下，当有「而反下」之句。误下热邪，自经入腑，结于膀胱而下焦蓄血，不成血结胸病，则知觉昏昧，故发狂。此经病传腑，表病传里，气病传血，上焦病而传下焦也。少腹居下焦，为膀胱之室，瘀血留结，故硬满。小便自利者，病不在气而在血也。下其血而气自舒，攻其里而表自解矣。

太阳病，身黄（湿热相搏）、脉沉结、少腹硬（湿热蓄下焦）、小便不利者，为无血也（小便不利，水结也；小便自利，蓄血也），此湿热不行之故。小便自利、其人如狂者，血证谛也。

●邵评：身黄脉沉结、少腹硬，水病、血病皆有之。小便不利，知水与热结，为无血而有水，五苓散证也。若小便自利、其人如狂，乃热与血蓄于下焦，为有血而无水，抵当汤证也。故太阳热入膀胱，有水结、血结之分也。

阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。盖心主血，血凝则心气结而失其官矣，故喜忘。此素有瘀血，非伤寒所得者，屎虽硬、大便反易（此条以大便反易著眼），其色必黑，以浮血随便而下故也。俱宜抵当汤下之。

●邵评：此借发黄、小便不利，以辨蓄血之小便自利。瘀血是病根，喜忘是病情，此阳明未病前症。夫心为血之主，瘀血与热蓄积既久，上干于心，故令喜忘。屎硬者大便当难，今大便反易而黑色，是宿血瘀蓄之故。以此大便反易之机，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。当用抵当汤入血破结之剂，下其瘀血。血去，热亦不留矣。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之。不可用峻药，宜抵当丸缓下其血。

●邵评：有热，身热而表证仍在也。少腹满，热入下焦也。但满而不硬，其人未发狂，何以知其有血？但热入下焦而少腹满，应小便不利，今小便利，预知其有蓄血也。盖少腹之满，比硬稍轻，当小其制，故用丸以缓之。以上述仲景《论》，兼参《来苏集》《类方》注释之。

●又评：此预辨蓄血，亦以小便之利与不利验之。上条以大便易而黑，定其为蓄血。此条以小便反利，辨其为蓄血。审证之精，极当细玩。

蓄血一证，虽病在血分，亦须分别阴阳治之。如血瘀上焦为阳，血蓄下焦为阴。太阳失表，热瘀于里，蓄血上焦为阳。太阳误下，阳气下陷，蓄血下焦为阴。

●邵评：蓄血有阴阳之分。在上焦者为阳，在下焦者为阴。上焦由太阳失表，热与血瘀；下焦由太阳误下，阳气下陷。

上焦蓄血，因不得汗，不能发斑而蓄血也（邪不从表外达，抑遏入内，伤营血而蓄于上焦，是阳热之证也），其脉人迎必紧。紧者，数而有力之象也（阳热之脉）。外症面红舌燥（热象）、发躁欲狂，或头摇目瞪、大便下血水，两手除食指之外，其馀各指皆抽掣是也。宜犀角、桃仁、生地、赤芍、归尾、丹皮、丹参、郁金之类清之行之。

●邵评：血蓄上焦，有阳证而无阴证，治以清热破血之法。蓄血下焦，有阴证、阳证之不同，非比上焦蓄血，有阳证而无阴证也。下焦阳证，由邪热内入下焦，热邪与瘀血蓄结膀胱，用攻血攻下治之。

下焦阳证蓄血，即仲景所称热结膀胱之证，桃仁、大黄之属下之是也。若下焦阴证蓄血，乃因误下，阳气下陷，阴血受伤，血因寒而凝也。其见症面白目青（虚寒之证）、眉皱目瞪、寒战口噤（寒证见象）、舌胎白滑（虚寒舌胎）、大便下血水、两手除食指之外其馀各指皆抽掣是也。宜温补之，如人参、附子、白术、当归、肉桂、桃仁、升麻、炙草之类（温补中阳，和营散寒之剂），温补以升阳气。如服药后，寒噤稍止（阳气流通故噤止），一二时复作者（药轻病重），此药力不及，再进之，以续阳气，寒噤得止者生（阳回则生，阳绝则死），不已则死（参《伤寒第一书》）。凡蓄血证，大便下血水，见粪者生，不见者死（下血水见粪，则中枢有权，故生。无粪，则中土几绝，故死）。

●邵评：下焦阴证蓄血，由于误下，正气受伤，阳虚气陷，阴血凝蓄。此阴寒证也，与阳邪内结而蓄血者，大为不同。医者极当留心。

〖热入血室（附）〗

妇人伤寒，当经水适来适断之时，热邪乘虚而入血室，其症昼日明瞭，夜则谵语，如见鬼状（昼轻暮重，盖卫气昼则行阳二十五度，周流二十八脉，不与邪争，故轻；夜则行阴二十五度，周流五脏，与邪相争，故谵语见鬼）。若发热恶寒，日轻夜重，小腹胀满者，血为热瘀也。当用柴、芩、紫苏梗、荆芥、当归、川芎、益母、香附、楂肉、丹参、丹皮等和血散邪。药下咽，即得汗而解。有汗者为表虚，前方去紫苏梗加桂枝（和营化邪）和解之（营卫不和，加桂枝以和营）。寒热如疟者，前方亦加桂枝和解之。若厥而下利者，此非热邪，乃为寒邪所袭也，前方去黄芩，加桂枝、甘草、乾姜温散之（中阳虚而有寒，温中散邪之法）。烦渴者属里热，去紫苏、香附，加黑栀子清之（内热则清之）。若小腹硬满作痛，当以逐瘀为急（瘀血结，急宜通瘀散邪为治），前方去紫苏，加桃仁、红花、延胡、牛膝等攻以行之。（合参《金鉴》《第一书》）

●邵评：血室者，营血停留之所，经脉集会之处，即冲脉，所谓血海是也。其脉起于气街，并少阴之经，夹脐上行，至胸中而散。妇人经水来，则血下行，血下则经脉空虚，热邪乘虚而入血室也。昼属阳而主气，暮属阴而主血，热邪入血室而为病，故昼轻而暮重。夫血室虽冲脉所属，而心君实血室之主，热入其室，其主必昏，故有谵语。肝藏血而藏魂，血去热入则肝虚，魂不安而妄见，故如见鬼状。少腹是冲之部分，邪入于冲，冲主血，血与热邪积蓄于中，故小腹胀满也。用散邪行血之剂，邪去经调，其病自解。

●又评：热入血室而谵语，其病由肝。故仲圣有刺期门穴法，以泻肝之募。恐人见谵语，误认阳明胃腑之证，故又戒曰：无犯胃气及上焦，必自愈。