心下痞满门

〖论痞为湿土之病〗

《内经》云：备化之纪，其病痞。又云：太阴所至，为积饮痞膈。

按：《原病式》云：痞与否同，不通泰也。谓精神荣卫、血气津液出入流行之纹理闭密而为痞也。

〖论伤寒心下痞〗

成无己云：伤寒心下满者，不经下后，则有吐下之殊。若下后，则有结胸、痞气之别。经曰：病人手足厥冷，脉乍紧，邪结在胸中，心满而烦，当吐之。又云：脉浮而大，心下反硬，有热，属脏者攻之。此二者，不经汗下而心下满，或吐之，或下之，随其邪气之高下，要在泄其邪也。又邪气在表，未应下而强下之，邪气乘虚结于心下。实者，硬满而痛，为结胸。虚者，满而不痛，为虚痞。盖结胸是实邪，大陷胸汤主之。痞是虚邪，须诸泻心汤散可也。

〖论痞为痰饮及诸气所致〗

（详见各门。）

〖论伤寒杂病痞皆血证〗

《秘藏》云：《内经》曰备化之纪，其病痞。又曰：太阴所至，为积饮痞隔。太阴者，湿土也，主壅塞，乃土来心下，为痞满也。伤寒下之太早，亦为痞，乃因寒伤荣血，心主血，邪入于本，故为心下痞。仲景泻心汤数方，皆用黄连以泻心下之土邪。至于酒积杂病，下之太过，亦作痞满，皆血证也。盖下多则亡阴，亡阴者，即损脾胃，谓脾胃水谷之阴亡也。故胸中之气，以其血虚而下陷于心之分，故致心下痞，上宜理脾胃，以血药治之。若全用气药导之，则其痞益甚，而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，非其治也。又有虚实之殊，如实痞大便秘，厚朴、枳实主之。虚痞大便利，芍药、陈皮主之。饮食所伤而为痞满者，当用药消导其胸中窒塞，欲吐者，则宜吐之。

《难知》云：伤寒痞者从血中来，从外之内，从无形。杂病痞者，亦从血中来，从内之外，从有形。故无形以苦泄之，有形以辛散之。

按：痞之凝滞闭塞，人皆知气之不运也，独东垣指以血病言之，谓下多则亡阴而损血，此前人之未论也。世有用气药治痞而不效者，盖不知此理故也。

〖论诸泻心汤用药寒热不同〗

《保命集》云：三阴三阳之标本，治各不同。有用寒药而为热痞，大黄、黄连之类也。有用寒热药者，阴与阳不和而痞，大黄、黄连加附子之类也。有用辛热药多而寒药少者，阴盛阳虚而痞，半夏、甘草、生姜泻心三方之类。泻心汤者，非泻心火之热，泻心下之痞也。通而论之，其药阳多而阴少，盖病发于阴而得之。有大黄黄连泻心汤，独为阴。心下痞而脉疾一证，桂枝后用，从太阳浮弱所变，馀皆阴阳杂用。

〖论痞为热证〗

《直格》云：伤寒里之阴分已受热邪，是病发于阴也。或热微，下证未全，误下之早，则里热除去，表热乘虚入里而作痞也。故仲景攻痞多用大黄、黄连、黄芩寒药，尔后，或加附子、干姜之类者，是以辛热佐其寒药，欲令开发痞之怫热结滞也，非攻寒耳。

按：前《保命集》论泻心汤，分阴阳寒热多少而用药，可谓详切矣。而此论则专主于热，二者似乎不同。要之，各有所当。盖《直格》是言其受病之本，《保命集》是论其用药之标。若以为痞有阴寒之证耶，则仲景泻心五方，何皆用黄芩、黄连之药？若以为痞无阴阳之异耶，何泻心汤又有兼用干姜、附子、半夏、生姜之类者也？一言其本，一论其标而已。

谨按：痞之为病，由阴伏阳蓄，气与血不运而成。处心下，位中央，?满否塞，皆土之病也。与胀满有轻重之分，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形，胀满则外有形也。前人所论，皆指误下而致之。盖误下则里气虚，故伤寒之表邪乘虚入于心下。杂病则所受之邪气，亦蓄于心下，因致痞也。亦有不因误下而得之，如中气虚弱，不能运化精微为痞者。有饮食痰积，不能施化为痞者。有湿热太甚，土来心下为痞者。故古方治痞，用黄连、黄芩、枳实之苦以泄之。厚朴、生姜、半夏之辛以散之。人参、白术之甘苦温以补之。茯苓、泽泻之淡以渗之，随其病之所在以调之也。既痞同湿治，唯宜上下分消其气。如果有内实之证，庶可略与疏导。世人苦于痞塞，喜行利药，以求速效，暂时通快，痞若再作，益以滋甚。是皆不察夫所谓下多亡阴之意也。