泄泻滞痢

〖泄泻滞痢总论〗

●洁古　曰：脏腑泻利，其证多种，大抵从风湿热论之，是知寒少热多。寒则不能久也，故曰暴泄非阴，久泄非阳。论云：春宜缓形，形缓动则肝木乃荣，反静密则是行秋令。金能制木，风气内藏。夏至则火盛而金去，独火木旺而脾土损矣。轻则飧泄，身热脉洪，谷不能化。重则下痢，脓血稠黏，里急后重。故曰：诸泄稠黏，皆属于火。经云：溲而便脓血。知气行而血止也，宜大黄汤下之，是为重剂，黄芩芍药汤，是为轻剂，是实则泻其子。木能自虚，而脾土实矣，故经曰：春伤于风，夏为飧泄。此逆四时之气，人所为也（此一节热泄，所谓滞下也）。有自太阴脾经受湿而为水泄，虚滑身重，微满不知穀味。假令春，宜益黄散补之，夏宜泄之。法曰：宜补，宜泄，宜和，宜止。和则芍药汤，止则诃子汤。久则防变为脓血，是脾经传变于肾，谓之贼邪，故难愈也。若先利而后泻，谓之微邪，故易安。此皆脾土受湿，天之所为也，虽圣哲不能逃。口食味，鼻食气，从鼻而入，留滞于脾而为水泄也（此一节湿泄，所谓泄泻也）。有厥阴经动，下痢不止，其脉沉而迟，手足厥逆，脓血稠黏，此为难治，宜麻黄汤、小续命汤汗之。法云：为有表邪缩于内。当散之而自愈（此一节风泄，所谓火泄也）。有暴下无声，身冷自汗，小便清利，大便不禁，气难布息，脉微，呕吐，急以重药温之，浆水散是也（此一节寒泄，所谓暴泄也）。故法曰：后重者宜下，腹痛者宜和，身重者宜除湿，脉弦者去风，脓血稠黏者以重药竭之，身冷自汗者以毒药温之，风邪内缩者宜汗之则愈，鹜溏为痢（鹜音务，鸭也，便如水而少有结粪者）宜温之而已。又曰：在表者发之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之，身表热者内疏之，小便涩者分利之。又曰：盛者和之，去者送之，过者止之。兵法曰：避其来锐，击其惰归。此之谓也。凡病泄而恶寒，太阴传少阴，为土来剋水也，用除湿白术、茯苓安脾，芍药、桂枝、黄连破血。火邪不能胜水，太阴经不能传少阴而反助火邪，上乘肺经，而痢必白脓也，加当归、芍药之类是已。又里急后重，脉大而洪实，为里实证而痛甚，是有物结坠也，宜下之。若脉浮大，慎不可下。虽里急后重，脉沉细而弱者，谓寒邪在内而气散也，可温养而自安。里急后重闭者，大肠气不宣通也，宜加槟榔、木香宣通其气。若四肢慵倦，小便少或不利，大便走，沉困，饮食减少，宜调胃去湿，白术、芍药、茯苓三味水煎服。白术除脾胃之湿，芍药除胃之湿热，四肢困倦，茯苓能通水道走湿。如发热恶寒，腹不痛，加黄芩为主。如未见脓而恶寒，乃太阴欲传少阴也，加黄连为主，桂枝佐之。如腹痛甚，加当归，倍芍药。如见血，加黄连为主，桂枝、当归佐之。如烦躁，或先便白脓后血，或发热，或恶寒，非黄连不能止上部血也。如恶寒脉沉，先血后便，非地榆不能除下部血也。如恶寒脉沉，或腰痛，或脐下痛，非黄芩不能除中部血也。如便脓血相杂，而脉浮大，慎勿以大黄下之，下之必死，谓气下竭也，而阳无所收。凡阴阳不和，惟以分阴阳之法治之。又曰：暴泄非阴，久泄非阳。有热者，脉疾，身动，声亮，暴注下迫，此阳也。寒者，脉沉而细，身困，鼻息微者，姜附汤主之。身重不举，术附汤主之。渴引饮者，是热在膈上，水多入，则自胸膈入胃中，胃本无热，因不胜其水，胃受水攻，故水穀一时下，此证当灸大椎三五壮，立已，乃督脉泻也。如用药，使车前子、雷丸、白术、茯苓之类，五苓散亦可。又有寒泄者，大?满而泄，又有鹜溏者，是寒泄也。鹜者，鸭也，大便如水，其中有少结粪者是也。如此者，当用天麻、附子、乾姜之类。又法曰：泄有虚实寒热，虚则无力，不及拈衣，便已泄出，谓不能禁固也。实则数至，圊而不便，俗云虚坐努责是也。里急后重，皆依前法，进退大承气汤主之。太阳病为挟热痢，凉膈散主之（表证误下，因而下痢不止，为挟热痢）。阳明为痼瘕，进退大承气汤主之。太阴湿胜濡泻，不可下而可温，四逆汤主之。少阴蛰风不动禁固，可涩，赤石脂丸、乾姜汤主之。厥阴风泄，以风治，宜小续命汤、消风汤主之。少阳风气自动，大柴胡汤主之。

●东垣　曰：胃气和平，饮食入胃，精气则输于脾，上归于肺，行于百脉，而养荣卫也。若饮食一伤，起居不时，损其胃气，则上升精华之气反下降，是为飧泄，久则太阴传少阴而为肠澼。假令伤寒冷饮食，腹满而胀，传为飧泄者，宜温热之剂以消导之。伤湿热之物，而成脓血者，宜苦寒之剂以内疏之。风邪下陷者，升举之。湿气内盛者，分利之。里急者，下之。后重者，调之。腹痛者，和之。洞泄肠鸣无力，不及拈衣，其脉细微而弱者，温之收之。脓血稠黏，数至圊而不能便，其脉洪大而有力者，下之寒之。大抵治病，当求其所因，察何气之胜，取相剋之药平之，随其所利而利之，以平为期，此治之大法也。泻痢久不止，或暴下者，皆太阴受病，不可离甘草、芍药。若不受湿则不痢，故须用白术。是以圣人立法，若四时下痢，于芍药、白术内，春加防风，夏加黄芩，秋加厚朴，冬加桂、附，然更详外证寒热处之。如里急后重，须加大黄。如身困倦，须用白术。若自汗逆冷，气息微，加桂、附以温之。如或后重，脓血稠黏，虽在盛冬，于温药内亦加大黄。

〖治五泄之法〗

●保命集　云：夫五泄之病，其治法各不同者，外证各异也。胃泄者，饮食不化，色黄，承气汤。脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆，建中、理中汤。大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛，乾姜附子汤。小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛，承气汤。大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛，急利小便。五泄之病，胃、小肠、大瘕三证，皆以清凉饮子主之，其泄自止。厥阴证，加甘草以缓之。少阴证，里急后重，加大黄。又有太阴、阳明二证，当进退大承气汤主之。太阴证不能食是也，当先补而后泻之，乃进药法也。先煎厚朴半两，俱依本方制，水一盏半煎至一半服。若二三服后未已，谓有宿食未消，又加枳实二钱同煎服。若二三服泄又未已，如稍进食，尚有热毒，又加大黄三钱推过，泄止住药。如泄未止，谓肠胃有久尘垢滑黏，加芒硝半合，宿垢去尽则愈也。阳明证能食是也，当先泻而后补，谓退药法也，先用大承气汤五钱，水一盏煎至七分，稍热服。如利过泄未止，去芒硝后，稍热退，减大黄一半，再煎两服。如热气虽已，其人必腹满，又减去大黄，与枳实厚朴汤，又煎三两服。如腹满退，泄亦自愈后，服厚朴汤数服，则已。（王损庵云：进退承气法，须审之脉证的知有积热，及形病俱实而后可下，此以上虽出洁古家珍，东垣活法机要，而多出于河间保命集之文，故其用药于疏荡为多，观者会其意，毋泥其辞可矣）

〖论五泄之变无湿不成〗

●张子和　曰：天之气一也，一之用为风火燥湿寒暑。故湿之气，一之一也。相乘而为五变，其化在天为雨，在地为泥，在人为脾，甚则为泄；故风而湿，其泄也胃；暑而湿，其泄也脾；燥而湿，其泄也大肠；热而湿，其泄也小肠；寒而湿，其泄也大瘕。若胃不已，变而为飧泄，飧泄不已，变而为洞泄，洞泄不已，变而为脾泄寒中，此风乘湿之变也。若脾泄不已，变而为霍乱，霍乱不已，变而为注下，注下不已，变而为肿蛊，此暑乘湿之变也。若大肠泄不已，变而为?胀，?胀不已，变而为肠鸣，肠鸣不已，变而为支满鹜溏，此燥乘湿之变也。若小肠泄不已，变而为肠澼，肠澼不已，变而为脏毒，脏毒不已，变而为前后便血，此热乘湿之变也。若大瘕泄不已，变而为脱肛，脱肛不已，变而为广肠痛，广肠痛不已，变而为乳痔肠风，此寒乘湿之变也。凡此二十五变，若无湿则终不成疾，况脾胃二土，共管中州，脾好饮，脾亦恶湿，此泄之所由生也。凡下痢之脉，微且小者生，浮大者死。水肿之脉，反是浮大者生，沉细者死。夫病在里脉沉，在表脉浮。里当下之，表当汗之。下痢而脉浮滑，水肿者脉沉细，表里受病，故不治也。凡脏血便血，两手脉俱弦者死绝，俱滑大者生，血温身热者死。王太仆则曰：若下血而身热血温，是血去而外逸也，血属火故也。七日而死者，火之成数也。夫飧泄得之于风，亦汗可愈，或伏惊怖，则胆木受邪，暴下绿下，盖谓戊己见伐于甲木也。婴儿泄绿水，《素问》有婴儿风，理亦如之。洞泄者，飧泄之甚，但飧泄近于洞泄，洞泄久则寒中，温之可也。治法曰：和之则可也，汗之则不可。盖在腑则易治，入脏则难攻。洞泄寒中，自腑而入脏，宜和解而勿争。水肿之作者，未遽而然也。由湿遍于大肠，小溲自涩，水湿既潴，肿满日倍，面黄腹大，肢体如泥，湿气周身，难专一法。越其高而夺其下，发其表而渗其中。酸收而辛散，淡渗而苦坚，用攻剂以救其甚，缓剂以平其馀。如是则孤精得气，独魄反阳。亦可保形，陈莝去而净腑洁矣。彼豆蔻、乌梅、罂粟囊勿骤用也。设病形一变，必致大误，或通而塞，或塞而通，塞塞通通，岂限一法。世俗止知塞剂之能塞，而不知通剂之能塞者，拘于方也。凡治湿皆以利小便为主，诸泄不已，宜灸水分穴，谓水穀之所别也，脐之上一寸半，灸五七壮。腹鸣如雷，水道行之候也。凡湿勿针，《内经》虽云缪刺其处，莫若以张长沙治伤寒法治之。盖泄者，亦四时伤寒之一也。仲景曰：上涌而下泄，表汗而里攻，半在表，半在里，则宜和解之。表里俱见，随证渗泄。此虽以治伤寒，其于治湿也同。仍察脉以视深浅，问年壮以视虚实，所投必如其意矣。

顷商水县白堤酒监军昭信病飧泄，逾年不愈。此邑刘继先命予药之，为桂枝麻黄汤数两，一剂而愈。因作五泄图，摭《难》《素》本意，书录于上，诚有望于后之君子。

〖论泄泻滞下异状〗

●丹溪　云：泄泻之证，水穀或化或不化，并无努责，惟觉困倦。若滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟粕，或糟粕相杂，虽有痛不痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人。