劳倦

经曰：饮食不节，起居不时，阴受之。阴受之则入六腑，身热不时卧，上为喘呼。阴虚生内热者，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，而胃气热，热气薰胸中，故内热。阳盛则外热者，因上焦不通，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得发泄，故外热。劳则喘且汗出，内外皆越，故气耗矣。

东垣云：夫喜怒不节，起居不时，有所劳倦，皆损其气。气衰则火旺，火旺则乘其脾土，脾主四肢，故困热，无气以动，懒于语言，动作喘乏，表热自汗，心烦不安。经言：劳者温之，夫劳之为病，其脉浮大，手足烦热，春夏剧，秋冬差，以黄芪建中汤治之。人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别名也。夫胃为水谷之海，脾胃气虚，则下溜肝肾，阴火得以乘其土位，故脾病。始得则气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。若阴火上冲，则气高而喘，烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下溜，使谷气不得升浮，是春升之气不行，而无阳以护其营卫，使不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证，颇同而实异。内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外则有余，有余者泻之；伤其内则不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之之类，皆泻也；温之、和之、调之、养之之类，皆补也。内伤不足之病，苟误认作有余之证而反泻之，则虚其虚也。惟当以辛甘温剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。以阳气下陷，故用味薄气清之品，若升麻、柴胡之类举而扬之，使地道左旋，升于九天之上。倘阴气不降者，用黄柏、泽泻之类抑而降之，使天道右迁，而入于九地之下。此东垣补中益气，为万世无穷之利，不必降也，清升浊自降矣。血中伏火，日渐煎熬，如气浮心乱，朱砂安神丸镇固之。以手扪之，而肌表热者，表证也，只服补中益气汤一二服，得微汗则已，非正发汗，乃阴阳气和，自然汗出也。如腹中痛，恶寒而脉弦者，是木来克土也，小建中汤。如脉沉结，腹中痛，理中汤。如脉缓体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜也，平胃散燥克之。胁下缩急，加柴胡；脐下急，加肉桂；身体疼重者，湿也，合五苓散。如风湿相搏，一身尽痛，加羌、防、藁本、升麻、苍术，勿用五苓。所以然者，为风药已能胜湿，别作一服与之。内伤有虚实之分，如饮食失节，劳役所伤，发热自汗，倦怠乏力。乃虚中之证，应补益中和之剂调治，无施解表。若饮食过饱，乃虚中之实，为其所伤饮食，积滞不消，以致心胸痞闷，仍发寒热恶心，恶食，须用消导之剂。俟其消克，心胸舒泰，仍用益脾之药，使无重虚元气。有宿食不消，日晡热气实者下之，亦要详审，无过妄利。故虚人饮食所伤，及外感暴病新愈之后，皆当用六君子理胃为主。内伤劳倦，及久病之后，用补中益气理脾为主。理脾则百病不生，不理脾则诸病续起，久之仍入于胃也。

（内外伤辨）　人迎脉大于气口为外感，气口脉大于人迎为内伤，外则寒热俱作而无间，内则寒热间作而不齐。外感恶寒，虽近火不除；内伤恶寒，得暖则解。外感恶风，乃不禁一切风寒；内伤恶风，却恶门隙中贼风。外感证显在鼻，故鼻息不利，而气擁有力，虽不能食，而不恶食；内伤证显在口，故口不知味，而腹中不和，怯弱妨食，恶闻食气。外感则邪气有余，发言壮厉，先轻而后重；内伤则元气不足，出言懒怯，先重而后轻。外感头痛，常常而痛，多见于脑后额上，以及遍身肢体腰脊筋骨挛痛；内伤头痛，时作时止，不离两太阳额颅，多兼肩背胸胁腰腿骨节酸疼。外感则手背热而手心不热，内伤则手心热而手背不热。外感小便赤涩而痛，终日难得；内伤小便黄赤，必短而频。外感燥结，则发热腹中硬痛；内伤秘涩，则虚坐常见些少白脓。外感胸腹结痛，则痛不可按；内伤有时胃脘当心而痛，上支两胁。外感则手足动摇，烦扰不宁，内伤则四肢不收，倦怠嗜卧。东垣辨法如此。然或二者兼病，则其脉必并见而难辨，尤宜细心求之。若内证多者，则内伤重而外感轻，宜补养而兼散邪，补中益气加羌活；若外感多者，则外感重而内伤轻，宜和营而邪自解，黄芪建中加当归。

（内伤始为热中）　病似外感阳证　头痛大作，气高而喘，身热而烦，上气鼻息不调，四肢困倦不收，无气以动，无气以言，或烦躁闷乱，心烦不安，或渴或不渴。心火上炎克肺经则渴，血脉中有湿则不渴。或表虚不任风寒，目不欲开，口不知味，气口脉大于人迎两三倍，但急大而时见一代，此内显脾气不续之脉也，补中益气汤；若有宿食，则右关独沉而滑，枳术丸。

（内伤末传寒中）　病似外感阴证　腹胀胃脘当脐痛，四肢与两胁拘急，膈噎不通。或涎唾；或清涕；或多溺，足下痛，不能任身履地，骨乏无力，喜睡，两丸多冷，阴阴作痛；或妄见鬼状，腰背、肩胛、脊膂皆病，不渴不泻，脉盛大以涩，名曰寒中，宜枳实理中加附子、肉桂、益智、草豆蔻。兼肾脏火衰，面黑足寒，小便不利者，八味丸加鹿茸、五味子。

（内伤似外感）　阳明中热证　有天气大热时，劳役得病，与阳明伤热白虎汤证相似。此脾胃大虚，元气不足之证。因饥困劳役之后，肌热躁闷，烦渴引饮，口鼻气促，目赤面红恶热，昼夜不息，脉大而虚，重按全无。经曰：脉虚则血虚，血虚则发热。误服白虎必危，当归补血汤。

（内伤似外感恶风寒证）　有因劳役辛苦，肾中阴火沸腾，后因脱衣或沐浴歇息于阴凉处，其阴火不行，还归皮肤，腠理极虚无阳，被风与阴凉所遏。以此表虚不任风寒，与外感恶风相似，其证少气短促，懒于言语，困弱无力，不可同外感治，补中益气加紫苏、羌活，甚者加桂枝最当。

（劳倦所伤）　虚中有寒　脾胃虚弱，不能运化，致寒物冷痰胶固于中焦，时时痞闷，不觉饥饱。其脉虽弦，而按之不鼓。当温暖以助脾健运，清理中宫，理中丸。若脐下筑者，肾气动也，去术加桂；吐多者，气上壅也，去术加生姜；下多者，气泄而不收也，还用术；悸者，饮聚也，加桂、苓；渴欲饮水者，津液不足也，倍用术；腹中痛者，倍人参；寒多，倍干姜；腹满者，去术加附子。

（劳倦所伤）　（虚中有热）　饥饱劳役，损伤脾胃，元气不足之人，其脉多弦，或洪缓，按之无力中时一涩。其证身体沉重，四肢困倦，百节烦疼，胸满短气，膈咽不通，心烦不安，耳聋耳鸣，目热如火，视物昏花，口中沃沫，饮食失味，忽肥忽瘦，怠惰嗜卧，溺色变赤；或清利而数，或上饮下便，或时飧泄，腹中虚痛，不思饮食，调中益气汤。如时显热躁，是下元真火蒸蒸然发也，加生地、黄柏。如大便虚坐不得，或大便了而不了，腹中常逼迫，气血虚涩也，倍归身。如无以上证，只服黄芪、人参、甘草、橘皮、柴胡、升麻、苍术、酒黄柏。饮食不节，劳倦所伤，腹胁满闷短气，遇春则口淡无味，遇夏虽热犹有恶寒，饥则常如饱，不喜食冷物，升阳顺气汤。劳倦所伤，寒温不适，身热头疼，自汗恶寒，脉微而弱，黄芪建中汤。饥饱劳役，胃气不足，脾气下溜，气短无力，不时寒热，早饭后转增昏闷，须要眠睡，怠惰嗜卧，四肢不收，懒倦动作，五心烦热，先服升阳补气汤二三剂，后服补中益气汤。脾胃虚弱，喘促少气，衄血吐血，门冬清肺饮。

（脾胃之气俱病似痿弱症）　脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌燥，饮食无味，不欲食，食不消，大便不调，小便频数。兼肺病，漉漉恶寒，惨惨不乐，而色槁不和，乃阳气不伸故也，升阳益胃汤。王安道曰：经云：阴虚生内热奈何？曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气蒸胸中，故内热。嗟夫！此内伤之说之原乎。夫人身之阴阳，有以表里言者，有以上下之分言者，有以气血言者，有以身前身后言者，有以脏腑言者，有以升降呼吸之气言者，余如动静、语默、起居之类甚多，不必悉举。此所谓阴虚之阴，其所指与数者皆不同。盖劳动太过，则阳气皆亢极而化为火矣，况水谷之气又少入，故阳愈甚而阴愈衰。此阴虚之阴，盖指身中之阴气，与水谷之味耳。或以下焦阴阳为言，或以肾水真阴为言，皆非也。夫有所劳役者，过动属火也；形气衰少者，壮火食气也；谷气不盛者，劳伤元气，则少食而气衰也；上焦不行者，清阳不升也；下脘不通者，浊阴不降也。夫胃受水谷，故清阳升而浊阴降，以传化出入，滋荣一身也。今胃不能纳而谷气衰少，则清无升而浊无降矣。故曰：上焦不行，下脘不通。然非谓绝不行、不通也，但比之平常无病时，则谓之不行、不通耳。上不行，下不通，则郁矣。郁则少火皆成壮火，而胃居上焦、下脘两者之间，故胃气热则上炎，薰胸中而为内热也。东垣所言，正与经旨相合，固宜引此段经文，于内外伤辨以为之主；乃反不引此，却谓火乘土位，此不能无疑者也。又经曰：劳者温之，温者养也。东垣以为温凉之温，谓用温药以补元气而泻火邪。又改“损者益之”为“损者温之”。又以“温能除大热”为《内经》所云，而遍考《内经》，并无此语，亦不能无疑者也。然温药之补元气泻火邪者，亦惟气温而味甘者斯可矣。盖温能益气，甘能助脾而缓火，故元气复而火邪息也。夫宜用温药以为内伤不足之治则可，以为劳者温之之注则不可，苟以补之、除之、抑之、举之、散之等说，比类而观，则其义自著矣。

陆丽京曰：内伤之原有三：曰劳役伤脾，曰饥饱伤胃，曰负重伤血。三者虚实悬殊。所谓劳役伤脾者，证必发热头痛，恶风畏食，自汗喘乏，脉必气口虚大，平昔未惯劳役人多此，东垣补中益气证也。饥饱伤胃者，证必黄肿痞满，喘嗽恶食，发热身疼，脉必气口粗大，藜藿劳苦人多此，平胃散加枣矾。负重伤血者，在胃口则咳呕血腥，痞满少食，膈间隐隐刺痛，脉必气口见弦，饱食奔驰人多此，犀角地黄汤加酒大黄，稍夺其势，即当因病制宜，余积不攻而去矣。周慎斋云：内伤左脉常细而涩，右脉多浮而大。阳气下陷不能生阴，故血枯而左脉细涩；脾胃亏损，不能生金，故气虚而右脉浮大。内伤寸口大于尺内，此阳盛脉也。保元加归、芍引下，则大脉去而阳气亦内收也，此从阳引阴之法。肝脉细，余脉和缓，补中加枸杞，以枸杞补肝血故也。脉气不足，用四君子；脉气有余，用平胃散。有余则泻，不足则补，五脏皆然。病重药宜轻缓，剂宜减小，只以固中剂三四味，以俟胃气之复。脾气虚而脉弦者，服补中益气汤，后必发疟。脾气虚而湿胜，服补中益气汤，后必患痢。此邪寻出路，仍服前汤自愈。清阳下陷，阴火上升，若用寒药，则阳欲陷，火欲炽。火寻出窍，虚者受之，或目病，或耳聋，或齿痛，从其虚而散也。脾脉豁大，须防作泻，虚阳作泻，遇此脉必难愈。凡胸前作胀痛者，皆阳气不达于胸，阴气填塞故也，盖阳则气化通达，阴则痰凝气滞。清阳下陷，阴火上升，则为气逆；浊气凝滞，则为痰厥。所谓脾气下溜，乘于肾肝，而成痰厥气逆之渐也。脾气上升则为清阳，下行则为邪气。内伤中虚表热，或潮热自汗，补中正方。表热，加羌、防；腹中满，加附子；中气不和，加青皮、神曲，间用八珍调理；气血俱虚，十全大补；阴虚火动，脉洪大而不作泻，六味丸；恶寒，八味丸；腹痛少食，理中丸；作泻，六味去熟地加远志、沉香、砂仁；不应，加补骨脂、肉豆蔻。倘病颠倒难明，必从脾胃调理。凡用补中，病热已退，升、柴不可用也。若大便燥结，小便不利，或平常见此证，此清气下陷，补中虽数帖无妨。如热甚不去者，甘草少故也。如用补中，汗少肺气不开，加用黄芪；汗多里气不守，加用人参；热不退，加用甘草；脐以下无汗，加酒黄柏三分；浑身拘急作胀，系风寒，宜加羌、防；但作胀不拘急，为内寒，宜加附子。内伤大便闭者，补中加苏子、枳壳、杏仁；小便不利，加牛膝；汗多，加白芍，减升麻；口干，加煨葛根，五味子；无汗，加用升麻。久病而热不退，气短促，用保元、桂、附，烦躁，加当归、白芍、麦冬、五味。大便欲去而不去，或著而不出为气虚；了而不了为血虚，俱宜补中。气虚加用人参；血虚加用当归。里急后重，初起皆属于热，日久作阳气虚陷治之，前汤加用升、柴。内伤久而不愈，潮热微汗咳嗽，不思饮食，补中加干姜、五味自愈，不必理痰治嗽，正气足，则痰嗽自除矣。凡用补中，下体痿软，或虚弱者，不可用，当与八味丸。凡内伤作泻，藏附子于白术中，令其守中以止泻也。表热，藏附子于黄芪中，欲其走表以助阳也。凡内伤调理脾胃，必用羌活散其肝邪，此为正治。内伤用补中，十余剂而无汗，及汗不至足者，难治，然亦有服至二三十剂而汗出者。若服后遍身疼痛者，亦难治。气虚作胀而脉虚，用补中等和中药，脉反有力者，不治。内伤寒热间作，气血两虚，一不宜头痛，二不宜便秘，三不宜绝谷泻利，三者皆难治。凡内伤误用竹叶石膏，须防失血，过二十日必有反复。误服黄柏、知母等药，须防泄泻呕吐，二三日便见。内伤身无大热，头不甚疼，胸膈饱闷，大便不通，庸医下之而闭，闭而复下，下而不愈，阳已将去，或遍身疼痛，不能转动，腹胀内有积血，虽神气清爽，饮食可进，亦不能治。或问素有病人，遇劳役动作，反觉精神强健，何也？曰：此阴火沸腾，扶助于内，不觉元气之不足也；若静养调适，反觉神倦气弱，此阴火已退，阳无以复，本相透露故也。

〔诊〕　气口脉大而虚者，为内伤于气。气口脉大而时显一涩者，为内伤于血，气口脉大而涩，人迎及尺弦者，为醉饱入房，肝脾气血俱伤；人迎脉弦而数者，为瘀血。气口脉滑而实者，为宿食也。

（汪石山治一人，形长而瘦，色白而脆，年三十余，得奇疾，遍身淫淫如虫行，从左脚腿起，渐次而上至头，复下至右脚，自觉虫行有声之状，医多不识为何病。汪诊其脉，浮小而涩，按之不足，兼察形视色，知其为虚。仲景曰：身如虫行，汗多亡阳也，遂用补中益气倍参、术，加酒炒黄柏五分，服至二十余剂而愈。）