阳明经证治大意

喻嘉言曰：伤寒之证，无如太阳一经，风寒参错，表里差殊，难于辨认。昌分三篇，先立鄙言，以引其端，后随仲景原文，阐其立言精意，俾业医者得其门而入，庶足以窥其富美也。而阳明一经之病，治之尤难，盖胃为水穀之海，五脏六腑之源，多血多气之冲，乃吉凶生死之所攸关。仲景著论精详，后人读之愦愦，今请得而要言之也。夫阳明者，胃也。阳明以胃实为证，胃实则皆下证也。然阳明之邪，其来路由太阳，其去路趋少阳，然必辨其在经在腑，在经则递传，入腑则不传，腑证则当下，经证不可下也。庸愚无识，妄守专门，必俟七日传经已尽，方敢言下。讵知太阳一经，早有十馀日不解者，若不分经，而但计日，其误下仍在太阳。至阳明二三日下证即见者，反以计日，当面错过。其阳明以趋少阳者，又以计日，妄行攻下，而犯少阳所禁，甚至少阳复传阳明，更不识其证为何证，坐令热邪在胃，烁尽津液，以致轻者重，而重者死矣，所关讵不大耶？谨将阳明之证，亦比太阳之例，分为三篇，以太阳阳明为上篇，正阳阳明为中篇，少阳阳明为下篇，其三阴复转阳明，附于篇末，俾观者瞭然，不致差误耳。

舒驰远曰：太阳阳明者，是太阳之邪传入阳明，而太阳尚有未尽者，邪由太阳而来，非阳明自受者，此为传经之邪也。若合病、并病，皆自受之邪，为不传之候也。然其证虽有传经、不传经之别，治法总不外乎两经合治而已。

的是阳明经证，必鼻塞，前额连眼眶胀痛，发热不恶寒，法主葛根以解阳明在经之表。

张盖仙曰：阳明之病，在经主葛根，入里主白虎，入腑主承气，不必辨其为中风与伤寒之证也。

喻嘉言曰：发太阳经之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也。发阳明经之汗，即当顾虑阴津，以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证，胃中津液随热而尽越于外，汗出不止耳。然而阳明证，不论中风、伤寒，脉微、脉实，汗出少而邪将自解，汗出多阴津易至竭绝。业医者可不谨持其柄而用重剂发汗，以竭人之津液也。

●大承气汤

大黄（酒洗）、芒硝四两，厚朴、枳实二两。

●小承气汤

大黄（生用）四两，厚朴、枳实二两。

徐忠可曰：此于大承气汤中单去芒硝，取其能微和胃气，和者缓也，无硝则势缓矣。谓稍有未硬，且微通其气，略解其热，缓以待之也。故曰调和胃气，非调胃之谓也。

●调胃承气汤

大黄四两（酒浸），甘草二两（炙），芒硝半升。以水三升，煮取一升，去渣，入硝微煮，少少温服。　舒驰远曰：调胃者，调和胃气也。大黄用酒浸，缘酒性上升，大黄得之则缓于下矣。若不尔，乃随急性之芒硝一直达下，而无恋膈生津之用，何谓调胃耶？大黄之用酒洗于大承气汤者，盖洗轻于浸，是微升其下走之性，总因芒硝性急，恐其直过，未得与邪相当耳。而大黄又生用于小承气者，以无芒硝，势已缓矣，大黄再制，正如欲用其勇，反掣其肘，庸有济乎？

再按：承气者，承领一线未亡之阴气也。大实大满，法当急下者则用大承气，稍轻则宜调胃，而小承气之法，但心下痞，微烦而无实满，故不用芒硝，较轻调胃又可知矣。

喻嘉言曰：阳明主藏津液者也，津液充则不渴，津液少则渴矣。故热邪传入阳明，必先耗其津液，加以汗多夺之于外，复利其小便夺之于下，则津液有立亡而已，故示戒也。

阳明病，法宜多汗，今反无汗，卫阳不足也，其人不能食可知。卫阳既虚，不能透出肌表，故怫郁皮中，如虫行状。虚指胃言。实则痛，虚则痒。若无汗，兼呕、咳、厥，法宜葛根合附、术、姜、半以治之。阳明若无腑证，则厥为阳厥，法宜驱阳之中仍兼散逆斯可矣。

●蜜煎导法

白蜂蜜七合，用铜器微火熬，频搅勿令焦，候炼如饴，捻作挺子，长二寸许，头锐如指，掺皂角末少许，乘热入穀道中，用手扪住，欲大便时去之，加盐少许亦可。盖蜜能润燥，盐能软坚。

汪昂曰：蜜能润肠以行气，皂角能通窍。凡表解已而无里证者，胃虽实亦忌攻，不可以苦寒伤胃。

●猪胆导法

猪苦胆一枚，取汁，入酒醋少许，用竹管子，长三四寸，以一半入穀道中，将胆汁灌入，顷刻大便。

汪昂曰：胆汁寒胜热，滑润燥，苦能降，酸善入，故能引入大肠而通之矣。

津液枯者宜蜜导，热盛者宜胆导，如冷秘，削酱姜亦可导也。

驰远又曰：大承气之用义，大黄荡实热，厚朴通气壅，枳实破气结，芒硝能软坚而兼润肠中之乾涩也。

●驰远治验

曾治白以採，患腹痛作泄，愈月不愈，姜、附服过无数。其人禀气素盛，善宴啖肉食，因自恃强壮，病中不节饮食而酿胃实之证，大便转闭，自汗出，昏愦不醒人事，谵语狂乱，心腹胀满，舌苔焦黄，乾燥开裂，反通身冰凉，脉微如丝，寸脉更微，殊属可疑。予细察之，见其声音烈烈，扬手掷足，渴欲饮冷，而日夜不寐，参诸腹满等症，则胃实确无疑矣。更察遍身冰冷，厥热亢极，隔阴于外也。脉微者，结热阻结中焦，营气不达于四肢也，正所谓阳极似阴之证。急于大承气汤一剂无效，连服四剂无效。予因忖道，此证原从三阴而来，想有阴邪未尽，观其寸脉，其事著矣。竟于大承气汤中加附子三钱以破其阴，使各行其用，而共成其功。服一剂得大下，寸脉即出，狂反大发。予知其阴已去矣，附子可以不用，单投承气，病势略杀，连服四剂。前后芒硝、大黄各服半斤而安。可见三阴寒证，因有宿食，转属阳明而成结燥者，有如是之可畏也。

曾治张天元，患腹胀不大便，来寓求治。诊其脉微而涩，舌润不渴。予告之曰：此里气虚，脱证已具，法当扶阳固肾，醒脾和气，使收藏之本固，则气化归元，而化自行，脾气有权则健运行而升降清，其患当自愈。其家以予言迂也，听医用下，大便暂通，腹胀因减，彼以为有效矣，予知其必死也。次日复闭，腹胀加甚，于是又下，闭胀愈加甚焉。更下之，卒不能通，则气壅而死矣。噫！庸医杀人，恬不知改，顽夫受杀，实可悯也。

经曰：阳明居中土也。万物所归，无所复传，所以惟有下夺一法，夺其土而邪自不留耳。否则邪住腑中，漫无出路，迨耗尽津液而死也。若其人津液足以供邪，虽留连日久，而亦不死，且腑中之邪，久而久之，仍从外转，或反来路而还太阳，或趋去路而往少阳，此又不传中复有传之妙理也，然其权实赖中土以为之总司。

嘉言有曰：即如天以四时成岁，中土各旺于季月之末，然后木庇其根，火收其焰，金销其肃，水藏其澜，使非传之中土，则木火金水不能相贯，何以化机盈眸不息乎？人之饮食入胃，清气升，浊气降，渣滓不留者，其妙惟在于传，设一时不传，则积滞而不化矣。至于仙家攒簇五行，东三南二，木火相恋，归于中土；西四北一，金水相亲，归于中土，其妙更在于不传，设传则流散而不造矣。然则中土之传与不传，足尽天人之蕴，又何疑于多事哉？

阳明病大便溏者，胃中虚寒也。潮热者，虚阳浮越于外，非胃实也。兼见胸胁满者，是胃中流饮，旁流入胁也。虽属少阳阳明，不宜解表，当用耆、术、参、半、姜、砂、草果，理中逐饮而病自愈，小柴胡汤不合也。

按：阳明不大便，其胃实矣。兼见胁下硬满，饮邪上逆而为呕，郁蒸而结苔，当用耆、术、砂、半补中涤饮，草果以破胁下悬饮，合小承气微荡其实乃为合法，小柴胡汤不中用也。

舒驰远曰：少阳经本有渴，服柴胡汤则病愈，而渴未有不止者。今不但病不解而反有加，何也？乃邪热转归阳明而成胃实证也，以法治之，自是斟酌白虎、调胃耳。

●（附）太阴转阳明一证

按：脾脉主缓，证本发黄，若小便利则湿行而黄可免。若大便硬则胃有夙燥，因复转阳明。

●（附）少阴转阳明一证

按：少阴本气虚寒者多自利，此言六七日不大便，是必热邪内胁真阳矣，加以腹胀，邪转阳明，此少阴负而趺阳胜，肾水势在立尽，不可缓也，法宜急下以救之。

●（附）厥阴转阳明一证

按：此证为热结旁流，法宜附子汤合小承气汤，单小承气非法也。然下利谵语者，亦有阴阳虚实之分辨，但见嗜卧目瞑，身重恶寒，而无烦渴恶热等证兼见，乃属虚寒纯阴之证，不可妄用大黄。必有阳明热湿征验，方是热结旁流，但只谵语，不足为据也。

「治验」

曾治王玉珏，未发谵语，外见头眩嗜卧，身重恶寒，便泄不渴，夜间发热，渐加大热，不恶寒，转恶热，掀去衣被，扬手掷足，身渐出汗，渐至大汗，其势方解。明日亦复如是，医经半月无效。仔细察之，果何证也，将谓阴盛格阳于外耶？亡阳之证无此大热。将谓三阳之表热耶？并无头项腰背骨节疼痛及耳聋口苦等证。且未见烦渴饮冷，白虎非所宜也。以此而论，定为热结旁流矣。不烦渴者，乃为结燥隐匿肠间，不在胃腑，故不能耗其在上之津液也。吾用黄耆、白术、炮姜、附子、半夏、故纸，重加大黄，一剂而下燥屎二三枚，是夜不发热矣。于是方中去大黄，数剂而痊愈。

曾医继唐魏舅氏，善人也，身举孝廉，形体素丰，谦恭仁厚，自谓六十后，多食则胀闷，今年七十有三，目精不慧，近视不明六七年矣，乃一日午膳后，县尊请商公事，时当酷热，过劝绿豆粥一碗，是夜下利数十次，不能起床，起则眩晕。明早诊视，按之六脉沉细而微，其粪内带清水。愚曰：此太少二阴鹜溏之证，而兼陷暑邪也。虽有外邪，不可清解，法当大补中气，扶脾固肾，温经御邪，回阳止泄，方可无虞。乃用耆、术、芡实、怀山各八钱，胡巴、故纸、苡仁、半夏各三钱，炮姜、附、桂各一钱，砂仁、白蔻各七分，连进五剂而利稍减。再进十剂，仍然昏沉。又服十全大补汤十剂，病微退而精神渐爽，饮食亦进，但四肢无力，难于转侧，利微下而卒不止。又与人参养营汤十剂，虽然起床，不能久坐，但见皮肤光泽，身轻易于转侧。又与理脾涤饮十剂，是夜不安，烦闷之甚。愚意日久虽在下利，而未见粪，更见胀闷不安，以此察之，定为热结旁流矣。遂以参耆附子汤加桔梗一钱、大黄二钱，服之不安，又用麸面炒熨，夜半稍安。次早复作更甚，自觉腹中气壅，十分危急。其间予为舅氏调理在五十馀日，往返在二百馀次，晨夕焦劳，又令前汤再进，炒麦麸再熨。自云目中出火，其心欲落，急令扶起，挣下一物，其状如茄子，不软不硬，良久病去如失，自出中堂，即进饮食言语如常。随即剃头，见须发内长出一层黑发约长数分。公闻之而喜曰：我之病难望保馀生耳，今何以病愈而长黑发，目睛复明，竟能视细细字乎？神哉医也！此后之寿而康，皆赖吾甥之力也。赐酒浆脯醢领谢，孔方十万却之。