咳嗽

〔论证〕

余观咳嗽之要，止惟二证，一外感，一内伤。夫外感之咳，必由皮毛而入。盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。《内经》云：五脏皆令人咳，非独肺也。何得云自肺而传于五脏？与《内经》大相悖谬。内伤之嗽，必起于阴分。盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，燥则痒，痒则咳不能已也。内伤之嗽，不独阴分受伤，七情、饮食、劳倦而起者多。又有因外感而起，久而成劳嗽者，不可不知，当因病用药。总之，咳证虽多，无非肺病。经云：五脏六腑皆令人咳。景岳《内经》尚未读过，何敢立言以误人？盖外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也。寒邪可用辛温散之。内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈也。咳嗽竟讲养阴一法，失之太简。然外感之邪多有馀，若实中有虚，宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。大都咳嗽之因，无出于此，于此求之，自得其本，得其本则治无不应。得其本，非专于一。求其受病之因，非一端也。又何有巢氏之十咳证，陈氏之三因证，徒致乱人心目而不得其际也。咳嗽非一端而起，当审察病情而治，何云徒乱人心目？景岳治嗽，不能细心考究，反言乱人心目，贻害不浅。

风寒湿燥火，皆是外邪，审其所感何气而治之，未可以温散为一法。内伤咳嗽，亦非一端，未可以养阴为一法。景岳失之太简。内伤之嗽，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本，而肺为标也。肺亦脏也，治肺即治脏，岂肺非五脏中之一脏乎？景岳立言，尚欠斟酌。经云：治病必求其本，何今人之不察也？自己不能细心究治，反言今人之不察，可笑。。治病必求其本，言求其受病之根本也。此本字尚要讲究。宾按：劳风之证，即劳力伤风证也。劳非一端，不可竟言劳力而兼外邪咳嗽。嗽久即成肺劳。

〔外感嗽证治〕

一、外感有嗽，内伤亦有嗽，但其素无积劳虚损等症而陡病嗽者，即外感证也。有风邪入肺而嗽，亦有饥饱劳役，风寒侵袭而嗽，未可言素无积劳虚损者。。若内伤之嗽，其来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微嗽，而日渐以甚。不足之嗽，往往因风所侵而起者多。《内经》云：邪之所凑，其气必虚。

外感嗽证治若肺脘燥涩，痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者，宜六安煎加当归二三钱。外感咳嗽，痰气不利，而加当归，其邪焉得解散？宜苏子、杏仁、枳壳，以顺气而润燥。

一、外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒者，最易感邪。但察其脉体稍弱，胸膈无滞，经云：邪之所凑，其气必虚。因虚而邪得乘之，必宜去邪而后补正。若但讲补，如闭门逐盗，盗自何出？宜金水六君煎加减主之，足称神剂。若外感咳嗽而用归地，嗽必更甚，此为恶剂。。二陈汤乃和胃豁痰之剂，加当归、熟地凝滞之品，两相悖谬。。若但以脾胃土虚，不能生金，而邪不能解，宜六君子汤以补脾肺；脾胃虽虚，不宜竟用六君子，宜加苏子、杏仁、桑皮之类。若用参术，其邪何从而散？或脾虚不能制水，泛而为痰，宜理中汤，或理阴煎、八味丸之类。景岳治病，尚未分清脏腑，水泛为痰与脾虚生痰，两途治法，岂可以理中、八味同治？如脾用理中，肾用八味，方是合式。。水泛为痰，肾虚不能纳藏于下，津液泛而为痰，其色清稀白亮，当以补肾为主。若讲脾虚，谓之湿痰，当以加味六君子治之。

一、外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海石、瓜蒌之属是也。外邪用泽泻，反引入里。夏多炎热之气，治宜兼凉，如芩连知柏之属是也。夏月虽炎热，外感咳嗽不宜用知柏，此降肾家相火之药，焉可施之外感咳嗽？如阴虚火炎者可耳。药性不明，立方大谬。秋多阴湿之气，治宜兼燥，如姜术细辛之属是也。喻嘉言独论秋伤于燥，言伤湿之非，景岳亦从而和之。此处又言秋多阴湿之气，则知仍有伤于湿者矣。

一、咳嗽凡遇秋冬即发者，寒包热也，但解其寒，其热自散，宜六安煎、非解散之方。二陈汤、金水六君煎。寒包热之嗽，宜二陈加苏子、杏仁、薄荷、黄芩、生姜之类。如新方之归地，可治寒包热乎？用之反增咳嗽。如内热甚者，不妨佐以黄芩、知母之类。非寒包热之药，滋阴则可耳。

〔内伤咳证治〕

一、凡内伤之嗽，本于阴分，即五脏之精气是也。而又惟肾为元精之本，肺为元气之主，故脏气受伤，病必自上而下，由肺由脾以极于肾；脏精受伤，病必自下而上，由肾由脾以极于肺，肺肾俱病，则他脏不免矣。前云肺为标，此处又言肺为本，何前后之不同耶？故欲治上者，不在上而在下；欲治下者，不在下而在上。知气中有精，精中有气，斯可言虚劳之嗽矣。《内经》所谓上病疗下，下病求诸上，非气中有精，精中有气。

凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈，宜一阴煎、左归饮、琼玉膏、六味地黄丸之类。不必左归、一阴也，六味丸、琼玉膏、固本膏可矣。。其有元阳下亏，生气不布，致脾困于中，肺困于上，而为喘促痞满，痰涎呕恶，泄泻畏寒，凡见脉细弱，证虚寒而咳嗽不已者，不必治嗽，但补其阳而嗽自止。此等之证，皆脾虚也，当用六君子加减，不宜用新方凝滞之药。用之恐恶心痞满更甚矣。

一、咳嗽声哑者，肺本属金，盖金实则不鸣，金破亦不鸣。金实者，以肺中有邪，非寒即火；金破者，真阴受损，非气虚即精虚也。寒邪者，宜辛宜温；火邪者，宜甘宜清；气虚者，宜补阳；精虚者，宜补阴。咳嗽声哑，此火烁金也。金破而声不鸣，宜清金保肺，滋阴降火为主，未见有阳虚而声哑，补阳而声出者，此亦杜撰语耳。

一、外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者，必其人气体柔弱，医家望之已有成心，见发热认为火，见咳嗽认为劳，不明表里，率用滋阴降火等剂。即如汝之外邪咳嗽而用归地，岂不凝滞耶？俗云：伤风不愈变成劳。夫伤风岂能变劳？特以庸医误治耳。伤风咳嗽，而以归地加入二陈汤治之，真庸医也。故于此证，当察在表在里，及新邪久病等因，脉色形气等辨，辨得其真，则但以六安煎、金水六君煎，或柴陈煎之类，不数剂而可愈矣。此等之方，皆非切中病情之药，尚宜细细斟酌。

一、乾咳嗽证，在丹溪云：火郁之甚，乃痰郁火邪在肺中，用苦梗以开之，下用补阴降火，不已则成劳，须用倒仓法。此证多是不得志者有之。愚谓既云不得志，则其忧思内伤，岂痰火病也？又岂苦梗倒仓所宜攻也？忧思则气郁结而为火，肺中郁火升腾而为乾咳，故用苦梗开其郁火，使之外达，然后滋阴降火，此先后之法也。若竟以津液乾涸而用滋阴凝滞，其火焉得宣散？盖乾咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然。内有郁结之火。此系内伤亏损，肺肾不交，气不生精，精不化气，此二句，老生常谈。所以乾涩如此。郁火煎熬，所以乾涩。但其有火无火，亦当辨治。动辄言有火无火，未有无火而为乾咳嗽者。若脏气微寒者，非辛不润，故必先补阳，自可生阴。补阳气可以生阴，非热药可以生阴。不明大理，焉可立方治病？若兼内热有火者，须保真阴，故必先壮水，自能制火。必宜清火，则肺不受烁。若以此证而但知消痰开郁，将见气愈耗，水愈亏矣。气降则痰降，开郁则火散而不烁肺。《内经》所谓诸气膹郁，皆属于肺。郁火乾咳，先宜开郁清火。若照景岳治法，杀人多矣。

〔辨古〕

河间曰：咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而嗽也。脾湿者，秋伤于湿，积于脾也。故经曰：秋伤于湿，冬必咳嗽。此咳嗽之大旨。大抵素秋之气宜清肃，而反动之，气必上冲为咳嗽，甚则动于湿而为痰也。湿生痰也。

愚观河间此说，谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属为主，似得治嗽之法矣。此其意谓嗽必因痰，故胜其痰而嗽自愈，则理有不然也。王节斋言之，景岳述之，而今又云理有不然。河间因《内经》秋伤于湿，冬必咳嗽，故将《内经》之旨阐发而为治，不讲外感风寒也。咳嗽而云痰，痰之生也，由于湿之故。盖外感之嗽，因风寒在肺，则肺气不清，所以动嗽，动嗽然后动痰。此风邪痰嗽之本，本于外感，非外感本于痰也。内有痰，故得风而嗽。若无痰，竟头痛发热矣，焉得咳嗽？又如内伤之嗽，必因阴虚，阴虚则水涸金枯，所以动嗽，脾虚肾败，所以化痰。此阴虚痰嗽之本，本于内伤，非内伤本于痰也。河间但议咳嗽属痰，未讲阴虚。若治阴虚咳嗽，必不用半夏辛散之药矣。然治外感之嗽者，诚惟二陈之属为最效。岂非治痰之药乎？盖南星、半夏、生姜、陈皮、枳壳之类，其味皆辛，岂非河间治痰之药乎？辛能入肺散寒，寒邪散则痰嗽自愈，此正所以治本，治本不知何药。而实非以治痰也。非治痰何以用二陈？若内伤阴虚之嗽，则大忌辛燥。河间但言外感之嗽。若内伤阴虚之嗽，必不用此药矣。河间何以不察，而谓南星、半夏之属但能治痰，岂果治痰之标便能治嗽之本乎？河间未尝将此药治阴虚咳嗽，何必罪之？

此辨甚觉牵强。河间但论咳嗽，《内经》言五脏皆令人咳，非独肺也，将一阴虚咳嗽以驳之。河间但言六气所伤，未及阴虚耳，观前论可知矣，故丹溪出而治阴虚之嗽，补河间之未及也。

〔述古〕

杨仁斋曰：肺出气也，肾纳气也。凡咳嗽引动百骸，觉气从脐下逆上者，此肾虚不能收气归原，当以地黄丸、安肾丸主之，毋徒事于肺，此虚则补子之义也。此但言肾虚之治。

《衍义》云：有暴嗽，诸药不效，或教进生料鹿茸丸、大菟丝子丸方愈。有本有标，却不可因暴嗽而疑骤补之非。因服诸药不效，故补肾而愈。若初起即补，未免有误。

丹溪曰：咳嗽有风有寒，有痰有火，有虚有劳，有郁，有肺胀。咳嗽不一，当认清门路而治。

王节斋曰：因嗽而有痰者，咳为重，主治在肺。因痰致咳者，痰为重，主治在脾。但是食积成痰，痰气上升，以致咳嗽，只治其痰，消其积，而咳自止。景岳辨河间不必治痰，今述节斋只治痰消积而咳自止，何两相悖谬耶？

薛立斋曰：肺主皮毛。肺气虚，则腠理不密，风邪易入，法当解表，兼实肺气；肺有火，则腠理不闭，风邪外乘，治宜解表，兼清肺火。实表未可骤用，清肺火乃正论。立斋尚有悖谬。故凡肺受邪不能输化，而小便短少，皮肤渐肿，咳嗽日增者，宜用六君子以补脾肺，六味丸以滋肾水。既云肺受邪，宜清肺邪，岂可用补？。咳唾有血，用麦门冬汤，兼以六味丸亦有六气所伤。。夏月心火乘肺，轻则用麦门冬汤，重则用人参平肺散。上焦实热，凉膈散；虚热，用六君子汤。太燥，恐肺不堪。。若病邪既去，宜用补中益气加山药、五味以养元气，柴升各二分以升生气。咳嗽不宜升提，立斋往往用之。。午后嗽者，属肾气亏损，火炎水涸，或津液涌而为痰者，乃真脏为患也，须六味丸壮肾水滋化源为主，以补中益气汤养脾土，生肺肾为佐。内有升柴，当去之。

〔灸法〕

咳嗽病受寒邪者，可灸。若火烁金之嗽而用灸法，如火益热矣。学者当明是理。